ASMA: GENERALIDADES
Se recomienda acompañar esta lectura con nuestra clase.
En DrVeller creemos que el conocimiento existe para compartirlo, por eso deseamos que este resumen les resulte útil. Nosotros aprendimos mucho realizandolo.
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ATENCION: LOS CONCEPTOS ABORDADOS EN ESTE MATERIAL SE BASAN EN LAS GUIAS GINA 2015
CONCEPTOS GENERALES
DEFINICION: asma se define como una patología inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por historia de disnea, tos, opresión torácica, sibilancias. Esto objetivado en las pruebas de función pulmonar como “obstrucción variable a los flujos espiratorios.”
Desglozando la definicion de asma tiene 3 componentes fundamentales:
A) Patologia Inflamatoria
B)Componente clinico (disnea, tos, etc)
C) Componente Funcional (obstruccion al flujo expliratorio)
A) ASMA, PATOLOGIA INFLAMATORIA:
es una patología inflamatoria crónica. Este concepto es importante porque a pesar de que el paciente asmático pueda estar “asintomático”, en la mayoría de los casos persiste algún grado de inflamación crónica en la vía aérea.
¿Para qué sirve esto en la práctica? Sirve para que sepamos que en la mayoría de los casos de asma debemos usar corticoides para controlar la enfermedad, ya que los broncodilatadores (salbutamol por ejemplo) actúan solamente sobre los síntomas de la patología (o sea, los B2 agonistas solamente van a aliviar la disnea del paciente, pero no van a CONTROLAR la inflamación subyacente!). Los corticoides actúan sobre la fisiopatología, cortando esa inflamación crónica.
La inflamación crónica provoca una hiperrespuesta de la pared de la vía área que se caracteriza por broncoconstriccion, edema y secreción mucosa. Estos hallazgos histopatológicos van a explicar la clínica del paciente.
Hiperrespuesta quiere decir que las vías aéreas van a responder “de más” o “de manera exagerada” ante estímulos. Los estímulos que desencadenan esta hiperrespuesta son: aire frio, alérgenos, estrés psicológico, ejercicio físico, infecciones, risas (muchas veces se producen crisis de asma luego de reírse mucho). Estos son los famosos gatillos que desencadenan las crisis, provocando la clínica típica.
CORRELACION PRACTICA
el caso clínico típico de crisis asmatica ocurre por ej en niño. La madre dice que su hijo “se ataca” seguidamente, teniendo que buscar servicios de urgencia para obtener tratamiento (medicaciones inyectables y nebulización). La madre dice que está usando los puff de “salbutamol” correctamente, pero su hijo continúa con estos episodios. En esta situación típica, debemos explicar a la madre que su hijo probablemente requiera utilizar corticoides inhalatorios para “evitar” las crisis repetidas ya que el salbutamol sirve para aliviar los síntomas (entre muchas otras cosas que hablaremos más adelante).
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B) COMPONENTE CLINICO
Debemos prestar especial atencion a la anamnesis y el examen fisico, en la anamnesis habitualmente se presenta como historia de disnea, tos, opresión torácica, sibilancias, estos hallazgos pueden ser de otras patologias, pero nos hacen pensar en asma cuando:
A) Son episódicos y variables, es decir, intermitente, varían a lo largo del tiempo tanto en duración como en intensidad.
B) Ocurren mas frecuentemente durante la noche o al despertar.
C) Mejoran espontáneamente o con el tratamiento adecuado.
D) La tos es principalmente seca (puede haber expectoración, pero lo más común es q sea seca)
E) El paciente tiene más de uno de los síntomas juntos (por ejemplo tos y sibilancias, o tos y falta de aire, etc.). Es raro que tenga solamente un síntoma.
Con respecto a la historia familiar: es frecuente encontrar antecedentes de asma, dermatitis y rinitis alérgica.
NOTA: LAS SIBILANCIAS SON REFERIDAS POR EL PACIENTE O FAMILIAR COMO “CHILLADO EN EL PECHO” (a depender del país en donde te encuentres y del lenguaje regional, contanos en los comentarios como se dice en tu país)
En el examen fisico generalmente es “normal” cuando el paciente no esta en una crisis (en el contexto ambulatorio lo que más vale es la anamnesiscon las características explicadas anteriormente). El hallazgo físico más frecuente son las sibilancias espiratorias (en el edema agudo de pulmón las sibilancias generalmente son mixtas inspiratorias y espiratorias).
¿Puede haber crisis de asma sin sibilancias?
La respuesta es SI.
A) cuando la crisis es muy leve (en este caso debemos pedir al paciente que espire forzadamente para poder escucharlas);
B)) cuando la crisis es muy grave (a esto se llama “tórax silente!” , puede requerir incluso intubación orotraqueal) Aquí la vía aérea está casi completamente cerrada y ya existe fatiga diafragmática debido al gran esfuerzo respiratorio. (Al no ingresar el aire no se genera la sibilancia a la auscultación)
¿Como podemos diferenciarlos? Si la crisis es muy grave el paciente va a tener otros signos de dificultad respiratoria severa: confusión mental, cianosis, respiración paradojal, y en los casos más graves, parada cardiorrespiratoria. Si, encambio, la crisis es muy leve , el paciente va a estar hablando tranquilamente, lucido, generalmente sin otros signos de dificultad respiratoria.
Otros hallazgos de la exploración física son: roncus, grados variables de dificultad respiratoria, signos dermatitis crónica alérgica, rinitis crónica, pólipos nasales). La mayoría de los pacientes son alérgicos.
NOTA: en la práctica muchas veces no contamos con el diagnóstico confirmado de asma, sobre todo en poblaciones de bajos recursos económicos. Entendiendo todo lo expuesto anteriormente podemos hacer “diagnóstico clínico” de asma, pero debemos confirmar por pruebas de función pulmonar y no retrasar el tratamiento, sobre todo en las exacerbaciones. Las pruebas de función pulmonar no solo van a servir para el diagnostico sino también para saber la gravedad del cuadro de asma.
C) COMPONENTE FUNCIONAL
Componente “funcional”: “Limitación de los flujos espiratorios”. Esta parte de la definición es importante, pues confirmamos el diagnóstico de asma con pruebas de función pulmonar, sobre todo la espirometria con prueba de broncodilatación.
FISIOPATOLOGÍA
Basicamente se entiende que en el paciente asmático, ocurre un estímulo (virus, frio, estrés, alérgenos, sustancias irritantes ambientales, o estímulos desconocidos) que genera una respuesta inflamatoria, caracterizada por infliltrado de linfocitos Th2, eosinofilos, mastocitos, neutrófilos, macrófagos, etc. Los linfocitos Th2 son las células más importantes (esto se pregunta en fisiopatología). Los LTh2 liberan citoquinas proinflamatorias las cuales van a estimular la producción de IgE por parte de las células B. Otras citoquinas de los LTh2 van a reclutar eosinofilos. Los anticuerpos tipo IgE se unen a la membrana de los mastocitos en la submucosa de la vía aérea. Cuando un alérgeno entra en contacto con las IgE de la membrana de estos mastocitos se produce un entrecruzamiento de las inmunoglobulinas y los mastocitos se activan, esto lleva a la liberación de sustancias proinflamatorias generando broncoconstriccion, edema y secreción de moco por parte de las glándulas submucosas. Si bien esto ocurre principalmente a nivel bronquial, puede ocurrir desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales. NOTESE QUE ASMA NO GENERA ALTERACIONES EN LOS ALVEOLOS, POR LO TANTO EL PACIENTE NO TIENE CREPITANTES.
Macroscópicamente se observa en la vía aérea que la luz de la misma esta disminuida de tamaño y hay secreciones mucosas. Esto es lo que genera tos, sibilancias, disnea y opresión torácica.
Esta fisiopatologia ocurre en 2 fases:
1) FASE TEMPRANA O INMEDIATA: es mediada por los mastocitos, los cuales liberan mediadores inflamatorios preformados. Ocurre en minutos luego del contacto con el estímulo agresor.
2) FASE TARDIA: ocurre generalmente luego de las primeras seis horas, y es provocada principalmente por los eosinofilos que fueron reclutados anteriormente (también por neutrófilos y células T). En esta fase también juegan un papel importante las células endoteliales, las cuales liberan citoquinas estimulando la llegada de más células T, y activando mas eosinofilos, potenciando la respuesta inflamatoria.
Esta respuesta en “dos fases” es la típica respuesta de hipersensibilidad de tipo 1, y es mejor descripta en los pacientes con asma de tipo “atópico”. En los demás fenotipos de pacientes con asma la fisiopatología no queda muy clara, pero se cree que ocurren mecanismos similares. En la práctica la mayoría de los pacientes son alérgicos, y debemos entender esta fisiopatología para el tratamiento tanto en la urgencia como en el contexto ambulatorio.
CORRELACION CLINICA:
1) Debemos recordar que la inflamación en la vía aérea es crónica, es decir, luego de la “crisis” de asma el paciente va a continuar con la vía aérea inflamada, por lo tanto cuando damos el alta a un paciente debemos orientarlo a usar corticoides inhalatorios (y NO solamente Beta agonistas). En la práctica se utiliza corticoides inhalatorios por un período de por lo menos dos a tres meses luego de la exacerbación, y luego se reevalúa el tratamiento según el grado de control de la enfermedad
2) En el contexto de la “urgencia”, es importante entender que la exacerbación ocurre en dos fases y que una mejora inicial en las primeras horas puede ser seguida de una “recaída” luego de seis horas (explicado por la fase tardía). Para bloquear esta segunda fase y evitar la recaída DEBEMOS usar corticoides vía oral o parenteral (dependiendo del caso y la gravedad), sobre todo en las exacerbaciones graves, moderadas, y en las leves cuando no mejoran con el tratamiento inicial (todo esto veremos con detalle en la segunda parte de este material)
3) En algunos pacientes, sobre todo en aquellos con asma de difícil control, la inflamación crónica puede llevar a “remodelamiento de la vía aérea”. Esto ocurre debido a que las células endoteliales y los fibroblastos estimulan el depósito de colágeno (fibrosis) subepitelial. Una vez que hay fibrosis el daño se torna “irreversible”, y en este momento el paciente va a tener una limitación persistente de los flujos espiratorios, como en el EPOC. Este concepto refuerza aún más la importancia del uso de corticoides inhalatorios para el control de la enfermedad.
DIAGNOSTICO:
Se realiza a través de: síntomas típicos (anamnesis) + historia familiar + exploración física + pruebas de función pulmonar.
EN LA URGENCIA: En un paciente con síntomas típicos de asma (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica ). TRATAMOS EMPIRICAMENTE! No necesitamos tener la confirmación por pruebas de función pulmonar! En la urgencia estamos autorizados a hacer un diagnóstico clínico, pero luego de que el paciente “sale” de la crisis debemos enviar al paciente a su médico para que solicite una espirometria y confirmar el diagnóstico. La espirometria debe ser hecha lo antes posible, en los primeros tres meses luego de la exacerbación.
El asma no siempre se presenta de la misma manera y con el mismo grado de dificultad respiratoria. Nuestra anamnesis y exploración física deben estar dirigidas y ser realizadas con el grado de detalle que la gravedad del paciente nos permita
IMPORTANTE: recordar que no toda sibilancia es asma! Veamos algunos diagnósticos diferenciales importantes en el contexto de la urgencia.
1) Aspiración de cuerpo extraño: sibilancias localizadas en el árbol bronquial derecho generalmente (recuerden que el bronquio derecho es mas grueso y vertical por lo cual habitualmente los objetos extraños se dirigen hacia el). La disnea es súbita, historia de aspiración del material.
2) Cardiopatías congénitas descompensadas en los niños: soplos, sibilancias espiratorias e inspiratorias, crepitantes, signos de edema agudo de pulmón.
3) Reflujo gastroesofágico: síntomas de gastritis, dispepsia, síntomas empeoran después de comer y al acostarse, se alivia con uso de antiácidos.
4) Insuficiéncia cardíaca descompensada: signos de cardiomegalia, edema agudo de pulmón (crepitantes), edemas periféricos, história de riesgo cardiovascular.
5) EPOC: Tos persistente productiva casi todos los días (en el asma la tos generalmente es seca e intermitente), disnea progresiva de esfuerzos (en el asma la disnea es episódica “en crisis”), historia de tabaquismo, signos clínicos de enfisema (tórax en tonel, paciente adelgazado). Sin historia personal o familiar de asma.
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COMPLEMENTA LA LECTURA CON LA CLASE
Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.
BIBLIGRAFIA UTILIZADA
-www.UpToDate.com
-Harrison’s Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015
-Robbins Basic Pathology (9th Edition)
-GINA 2015
Hola Dr, muy buen material. Solo tengo una pregunta, tal vez tiene pensado en actualizar el contenido con la guía GINA 2019. Y si es el caso, estare al pendiente.
Gracias nuevamente
Hola Carlos, estamos trabajando en ello, por eso la aclaracion en el articulo, espero de igual manera te sirva! un fuerte abrazo!
Hola Doctor! En el caso de un paciente con síntomas respiratorios nocturnos (dolor torácico, dificultad para respirar, donde se pueden auscultar sibilancias, pero no tiene tos) una vez por semana, mas que nada estacional, sin antecedentes familiares, teniendo en cuenta que la espirometría probablemente sea normal, se puede solo con esa clinica hacer el diagnostico de asma intermitente? En caso que si, es correcto indicarle solo broncodilatador inhalado cuando tenga esos episodios?
Gracias!
Hola Maricel, lo correcto es realizar espirometria a la larga sobretodo para poder estratificarla segun la gravedad
Hola DOCTOR.. puede ayudarme a explicarme como puedo descargar los pdf. busco la opción pero no la encuentro???(quizá sea yo la del problema, apenas me estoy adaptando a usar las redes)
no sé, si solo yo tendré ese problema.. cuando me inscribí al final de la inscripción me apareció que esperara 15 a 30 minutos para revisar mí correo no deseados o bandeja de entrada, y que no me inscribiera dos veces, pero hasta el día de hoy no me notificó nada. No estoy segura de ya estar inscrita :(..
muchas gracias de ante mano Dr. saludos, desde Honduras, aquí tiene muchos seguidores.
Hola Nelsy, hemos revisado nuestra base de datos y estas correctamente inscripta, lamento que el mail no te haya llegado ahi lo enviamos manualmente, deberia llegarte en breve!. Saludos!
Muchas gracias Doctores por sus materiales me ayudan mucho gracias
Saludos Maida nos alegra mucho
gracias por su docencia atravez de esta medio los felicito son mis esimulos lo dificil lo hacen mas entendible. gracias
Muchas Gracias por el material y por la onda q le ponen!
Acá (Rosario) al sonido de las sibilancias le decimos “chiflado, chillido”
Dr. No puedo registrarme. Dice que lobintente mas tarde, pero nunca acepta…
Hola Rosmelp , por el momento , no se permiten nuevos registros, mas adelante reevaluaremos la posibilida de habilitar dicha función. Gran cariño