ATEROSCLEROSIS
PARTE I
Se recomienda acompañar esta lectura con nuestra clase.
En DrVeller creemos que el conocimiento existe para compartirlo, por eso deseamos que este resumen les resulte útil. Nosotros aprendimos mucho realizandolo.
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RECORDANDO CONCEPTOS BASICOS E INTEGRANDOLOS CON LOS MAS COMPLEJOS
Antes de introducirnos en la patología en sí, hagamos un breve repaso por la arquitectura y función normal de los vasos sanguíneos, fundamental para APRENDER la patología, y no memorizarla.
El aparato circulatorio se compone por el corazón, los vasos sanguíneos y linfáticos. Todo el aparato circulatorio esta recubierto por una pared que posee un revestimiento interno LISO, formado por una única capa de células endoteliales (endotelio) que permiten que el flujo sanguíneo sea LAMINAR. Los capilares, al ser los mas pequeños están formados exclusivamente por estas células; el resto de los vasos sanguíneos (los de mayor diámetro) poseen diferentes tejidos organizados alrededor del endotelio, divididos en tres “túnicas”: intima, media y adventicia (como si fueran las distintas capas de una cebolla).
Podemos empezar dividiendo al aparato vascular según el diámetro de la luz en:
A) VASOS DE GRAN CALIBRE: son los que miden más de 10mm, como la aorta, el tronco de la arteria pulmonar, iliacas, subclavia, carótidas, etc. Estas arterias son llamadas “elásticas”, ya que están compuestas predominantemente por tejido elastico. Gracias a el pueden adaptarse a los cambios de la presión sanguinea. Por ejemplo, durante la sístole el ventrículo izquierdo eyecta sangre que “choca” contra las paredes de la aorta y genera presión, lo cual distiende sus paredes y “absorbe” la presión, de esta manera, la aorta evita que se eleve la presión sistólica por encima de su valor normal, y al mismo tiempo la energía acumulada gracias a la distensión elástica hace que la sangre fluya anterogradamente durante la diástole cardíaca (cuando el corazón se relaja, la sangre acumulada en la aorta continua fluyendo gracias a la retracción elástica), manteniendo así la perfusión distal.
¿QUÉ TIENE QUE VER TODO ESTO CON NUESTRO TEMA EN CUESTIÓN?
Con la edad, sobre todo en mayores de 60 años, se producen cambios estructurales en la pared de las arterias elásticas. Los componentes elásticos y musculares de estos vasos se reemplazan por tejido fibroso (colágeno), (el cual es muy poco distensible). Entonces durante la sístole la aorta pierde la capacidad de distenderse, lo que se traduce en que no pueda adaptarse adecuadamente a los cambios de presión, por ello la presión sistólica aumenta. La aorta de los pacientes mayores es más “rígida”, por eso es muy común que tengan presión sistólica más elevada. Esto se denomina “arterioesclerosis”, o sea, arteria más dura.
En el paciente que tiene aterosclerosis aortica ocurren cambios similares, la arteria también puede perder la elasticidad y aumentar su rigidez, aumentando mucho las presiones al recibir sangre.
NOTA: Si en este momento te confunden los términos ARTERIO y ATEROsclerosis, no te preocupes, más adelante en el texto todo quedara muy claro!
B) VASOS DE MEDIANO CALIBRE: son aquellos que miden entre 10mm y 2mm, como las coronarias, las renales, etc. Estas arterias son también llamadas “musculares”, ya que su túnica media está formada
principalmente por este tejido. Gracias a esa musculatura, pueden, mediante su contracción y relajación distribuir el flujo sanguíneo a los tejidos, por eso también son llamadas arterias de distribución.
Es importante que se entienda esta división por tamaños de los vasos sanguíneos, pues la aterosclerosis afecta a las arterias de mediano y gran calibre! (esto se pregunta con frecuencia en exámenes patología).
C) VASOS DE PEQUEÑO CALIBRE: son aquellos que miden menos de 2mm. Van disminuyendo de tamaño, y a partir de las 100 micras (0,1mm) se considera “microcirculación” (ya no lo vemos a simple vista). Esta microcirculación está formada por arteriolas, capilares y vénulas. Las arteriolas son las encargadas de regular la presión arterial y la distribución de la sangre mediante la contracción o relajación de sus paredes. Son también llamados vasos de “resistencia”, ya que al aumentar el tono aumenta la resistencia al pasaje de sangre, evitando así un flujo excesivo en los capilares (lo cual podría dañarlos aumentando la extravasación de sangre). El tono vascular está regulado por el sistema nervioso autónomo como así también por mediadores locales. Recordá que el intercambio de nutrientes, sales y gaseoso entre el intra y el extravascular ocurre en los capilares.

RESUMEN DE LA HISTOARQUITECTURA
(DE SUMA IMPORTANCIA PARA ENTENDER LA FISIOPATOLOGIA DE LA ATEROSCLEROSIS)
Los vasos sanguíneos, excepto los capilares, están formados por tres capas (también llamadas túnicas):
TÚNICA ÍNTIMA: formado por las células endoteliales, su lámina basal Y tejido conectivo laxo subendotelial con células musculares lisas y fibroblastos dispersos. El límite que separa esta capa de la túnica media es una lámina, llamada “lamina o membrana elástica interna”. Las arterias pequeñas contienen solamente endotelio, sin tejido conectivo subendotelial.
TÚNICA MEDIA: formada por tejido elástico y muscular disupuesto de manera concéntrica. En las arterias de gran calibre predomina el tejido elástico, en cambio en las arterias de mediano calibre predominan las células musculares. El límite entre esta capa y la adventicia está compuesto por la “membrana elástica externa”.
TÚNICA ADVENTICIA: formado por tejido conectivo, vasos sanguíneos (vasa vasorum) y nervios.
CORRELACION CLINICA: La aterosclerosis afecta a la TUNICA INTIMA de las arterias de MEDIANO Y GRAN CALIBRE! Esto te lo van a preguntar, cuando tengas que definir a la aterosclerosis. (detalles mas adealnte)
DATO: Las células musculares de las arterias producen las sustancias extracelulares de su pared, en condiciones patológicas migran desde la túnica media hacia la túnica íntima, y se transforman en células productoras de colágeno (fundamental para entender la fisiopatología de la aterosclerosis).
IMPORTANCIA DE CELULAS ENDOTELIALES
Estas células se comportan de dos maneras, dependiendo de si se encuentra en “reposo” o “activadas”. En reposo mantienen una superficie vascular antitrombotica, modulan la respuesta inflamatoria evitando que los leucocitos se adhieran y penetren sus paredes, mantienen un tono vascular adecuado mediante la producción de sustancias vasodilatadoras (óxido nítrico, prostaciclinas) y vasoconstrictoras (endotelina 1), forman una barrera selectiva entre la sangre y los tejidos. Otra función es la de regular la presión arterial, mediante la síntesis de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) la cual transforma la Angiotensina I (AT I) en (AT II) (La AT II posee propiedades vasoconstrictoras).
(Disponemos de un video en donde explicamos el sistema renina angiotensina aldosterona, te lo recomendamos)
CLICK AQUI
Resumiendo, podemos decir que en estado de reposo, las células endoteliales mantienen una superficie no trombótica, no adhesiva a células inflamatorias, con tono vascular adecuado manteniendo un flujo laminar y una tensión arterial adecuada.
Por otro lado, cuando las células endoteliales se “activan”, comienzan a mostrar una superficie procoagulante y adhesiva a células inflamatorias y plaquetas, además liberan sustancias proinflamatorias y vasoconstrictoras. Las células musculares (de la capa media) comienzan a migrar hacia la intima y a producir colageno. Esto ocurre en respuesta a diferentes “noxas”, como por ejemplo flujos turbulentos, hipertensión arterial, citoquinas, productos bacterianos, hipoxia, acidosis, patogenos, TABACO, PRODUCTOS LIPIDICOS TOXICOS (como veremos mas adelante en fisiopatología de aterosclerosis), etc.
Dicho de otra forma, las células responden a la injuria “activándose” cambiando su forma, expresando moléculas que adhieren leucocitos, plaquetas, liberando citoquinas, y sustancias procoagulantes. Esta es la respuesta endotelial ANTE CUALQUIER TIPO DE NOXA, siempre responde de la misma manera (es una respuesta estereotipada). El problema ocurre cuando insultos repetidos llevan a la “disfunción endotelial”, caracterizada por disminución de la capacidad de vasodilatarse, hipercoagulabilidad permanente, aumento de la producción de radicales libres y engrosamiento irreversible de su pared. Esto es lo que ocurre por ej en el paciente diabético, dislipidemico, hipertenso, o fumador. todos presentan con el tiempo “disfunción endotelial”, y es ahí cuando todo comienza a empeorar.
ARTERIOSCLEROSIS
ARTERIOesclerosis es un término que se puede confundir con ATEROesclerosis y quiere decir simplemente “endurecimiento” de las arterias. El termino se usa para referirse a cualquier arteria que sea mas rigida y haya perdido su elasticidad (por cualquier motivo).
1) LA ARTERIOLOESCLEROSIS: afecta a las pequeñas arterias y arteriolas.
2) ESCLEROSIS DE MONKEBERG: patología idiopática, en mayores de 50 años que produce depósitos de calcio en la túnica media de arterias de mediano calibre. Generalmente sin importancia clínica. Clásicamente se la descubre al hacer radiografías solicitadas por algún otro motivo, por ejemplo, se solicita una radiografía de tibia y peroné y se observa la calcificación vascular. O durante una mamografía, se ven vasos calcificados y se puede confundir con calcificación maligna (pero no lo es)! No hay obstrucción al flujo sanguíneo, no genera síntomas, pero se pregunta con frecuencia en los exámenes de patología!.
3) ATEROSCLEROSIS: la “ateroesclerosis” es un tipo de Arterioesclerosis. Vamos a dividir su estudio en definición, etiología, fisiopatología y clínica.

ATEROSCLEROSIS
DEFINICION
Patología caracterizada por la formación de placas de ateroma en la túnica intima de arterias de mediano y gran calibre.
PLACA DE ATEROMA: Son lesiones sobrelevadas compuestas por un núcleo lipídico-necrótico cubierto por una capa fibrosa, ubicadas en la túnica intima de las arterias de mediano y gran calibre. Estas placas se proyectan hacia la luz arterial, provocando diferentes grados de obstrucción al flujo sanguíneo, también pueden lesionarse produciendo un “accidente de placa” (véase mas adelante).
ETIOLOGIA:
Su etiología es “multifactorial”, no podemos decir que tiene solamente “una causa”. Ocurre en pacientes genéticamente predispuestos cuando se exponen a factores de riesgo. La genética y gran cantidad de factores de riesgos modificables son los mayores culpables (Diabetes, Hipertension arterial, dislipemia, tabaquismo, etc)
FACTORES DE RIESGO:
NO MODIFICABLES:
- GENETICA: historia familiar de enfermedad coronaria (en familiares de primer grado) antes de los 55 años en hombres y antes de los 65 años en mujeres,
- EDAD: tener más de 45 años en hombres, y más de 55 mujeres.
- SEXO: más frecuente en hombres que en mujeres premenospausicas, luego de la menopausia la incidencia es similar.
NOTA: En la practica, al preguntar si el paciente tiene historia familiar de enfermedad coronaria posiblemente la mayoría diga que si, pues la principal causa de mortalidad son los “problemas de corazón” como dicen los pacientes. Pero nosotros, debemos saber que se considera realmente un factor de riesgo importante cuando los familiares de 1er grado tuvieron enfermedad coronaria “precoz”, o sea, antes de los 55 años en hombres y antes de los 65 años en mujeres. Entonces si el paciente dice que sí ha tenido familiares con “infarto”, preguntar siempre con qué edad esto ocurrió!
MODIFICABLES
Son aquellos que podemos controlar (Diabetes, Hipertension arterial, Dislipemia, Tabaquismo, Sedentarismo, Estres, etc)
FISIOPATOLOGÍA
RESUMEN
Los distintos factores de riesgo interactuan entre sí, provocando “disfunción endotelial”, esto provoca que se depositen partículas lipídicas en la pared de las arterias, con el tiempo la pared arterial se engorsa y progresivamente obstruye su luz. Esta placa puede generar isquemia crónica (angina estable, claudicación intermitente de mimebros infreiores, artrofia cerebral) o tambien isquemia aguda (al romperse) ya que esto puede generar trombos (que de no ser resuelto rapido) produce infartos en el tejido distal a la lesión (ACV, IAM, gangrena de miembros inferiores, etc). Tambien la placa de ateroma puede debilitar la pared de las arterias, pudiendo desarrolar aneurismas , rupturas, disecciones, hematomas (sobretodo en la aorta) “sindromes aorticos agudos”.
MAS DETALLADAMENTE:
Los diferentes factores de riesgo provocan “daño” o injuria endotelial. Este daño ocurre “crónicamente” en el tiempo, llevando a disfunción endotelial. El endotelio disfuncionante provoca un aumento de la permeabilidad a las lipoproteínas (LDL). Estas, al penetrar en la intima de las arterias pierden el contacto con los antioxidantes circulantes de la sangre y por ello se “oxidan”, producto también de las sustancias oxidantes presentes en la pared vascular. Estas LDL “oxidadas” son toxicas y generan mayor activación endotelial, liberación de sustancias proinflamatorias (citoquinas) lo cual estimula la llegada de Monocitos y linfocitos. El endotelio activado comienza a expresar moléculas de adhesión para estos leucocitos, lo cual les indica que allí es donde deben ingresar. Cuando los monocitos ingresan a la íntima se activan transformándose en macrófagos, estos fagocitan a las partículas de LDL oxidadas. Al fagocitar estas partículas de colesterol se trasforman en “células espumosas” (se llaman así porque poseen muchos lípidos en el citoplasma, viéndose en el microscopio óptico como si tuvieran espuma). En este momento, la íntima de las arterias está cargada de lípidos oxidados y células inflamatorias. Las citoquinas y factores de crecimiento liberados por los leucocitos, plaquetas y células endoteliales estimulan la migración y activación de las células musculares lisas de la túnica media, este paso es fundamental para entender la formación de la placa, Las células musculares al dirigirse a la íntima, pierden su capacidad de contraerse, se multiplican y comienzan a producir producir colágeno (como cuando los fibroblastos reparan una herida cutánea). El colágeno producido forma la “capsula” de la placa de ateroma, mientras que en el centro (el núcleo de la placa) contiene sustancias necro-lipídicas. Muchos de los macrófagos que fagocitaron a los lípidos mueren por apoptosis. Al morir, los lípidos son liberados al medio, estos, junto con los detritus celulares (células muertas) son los que forman el centro necrótico-lipídico. En este momento es cuando se forma la verdadera “placa de ateroma”, que se sobre-eleva y obstruye en diferentes grados la luz arterial.
¿LOS HDL NO DEBERIAN PROTEGERNOS?
Recordemos que las HDL transportan el colesterol de los tejidos hacia el hígado para que pueda ser metabolizado y excretado en la bilis (transporte reverso del colesterol). En este caso la cantidad de lípidos entrando en la pared arterial excede la capacidad de remoción por parte de las HDL y otras vías. Además, recordemos que generalmente estos pacientes tienen bajos niveles de HDL!
MANIFESTACIONES CLINICAS
1) Las placas de ateroma producen manifestaciones debido a isquemia tisular. Para que la obstrucción sea clínicamente evidente debe alcanzar por lo menos el 70% de la luz.
2) Con el 70% de la luz obstruida se produce isquemia ante los esfuerzos.
3) Existes dos tipos de placas de ateroma, las placas “estables” y las placas “inestables, o vulnerables”.
Entendamos mejor esto… anteriormente dijimos que las placas están compuestas básicamente por el “núcleo” (tejido necro-inflamatorio), rodeado por una capsula de tejido fibroso colágeno. Dependiendo de la cantidad de cada uno de estos componentes vamos a tener placas estables (mas duras, difíciles de romper) o placas inestables (que se rompen mas facilmente). Las placas “estables” son aquellas que tienen mucho tejido colágeno, y poco tejido inflamatorio. Este tejido colágeno “estabiliza” a la placa, haciendo que sea más dura. Como la placa crece, con el tiempo obstruye el 70% o mas de la luz y provoca isquemia tisular. Si la placa estable se encuentra en las coronarias produce “angina estable” (el paciente siente el mismo grado de dolor torácico con el mismo grado de esfuerzo, hace más de dos meses), si la placa se encuentra en las arterias de los miembros inferiores produce “claudicación intermitente” (el paciente camina y le duelen las pantorrillas, se detiene para aliviar el dolor y esto provoca la famosa “marcha del mirador de vidrieras”. Si la placa esta en las arterias mesentéricas, el paciente cada vez que coma va a sentir dolor abdominal (isquemia mesentérica crónica), cuando se encuentra en arterias cerebrales puede producir atrofia cerebral, con diferentes grados de déficits cognitivos y así sucesivamente dependiendo de la localización.
“El colágeno estabiliza, y la estabilidad le permite crecer a la placa, provocando síndromes isquémicos crónicos”
Las placas compuestas predominantemente por tejido inflamatorio son “inestables”. Las sustancias inflamatorias destruyen el colágeno y la matriz extracelular, haciendo que la placa sea “blanda”, es decir, propensa a romperse con facilidad. El estrés mecánico provocado por el flujo turbulento de la sangre sobre las placas provoca que esta finalmente se rompa. Al hacerlo se expone a la sangre la superficie subendotelial rica en sustancias protrombóticas. Esto hace que se forme un “trombo” sobre la placa de ateroma, provocando obstrucción total o subtotal de la luz. Cuando la obstrucción es TOTAL, el paciente va a presentar un “síndrome coronario agudo CON SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST”. Esta alteración electrocardiográfica indica que hubo obstrucción total y que la isquemia es “transmural”, o sea, de la totalidad de la pared miocárdica.
Entonces, llega un paciente con estos factores de riesgo y se queja de dolor de tipo anginoso. inmediatamente lo llevamos a la sala de emergencias, le hacemos un electro y observamos supradesnivel del ST mas de un milímetro en por lo menos dos derivaciones contiguas… ¿Qué hacemos? pensamos en sindrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST ( el paciente se está con la arteria totalmente obstruida por un trombo ) (aunque existen otras causas esto es lo mas probable)
Conociendo la fisiopatología, en este caso debemos inmediatamente antiagregar (antiagregantes plaquetarios), anticoagular, y abrir la arteria inmediatamente. El tratamiento en la emergencia de esta patología es con las 4 “A”: Aspirina, masticar y tragar 300mg (entre 160 y 325mg), Antagonista del ADP (Por ej Clopidogrel 600mg dependiendo del caso), Anticoagulante (enoxaparina o fondaparinux o heparina no fraccionada), y Abrir la arteria (Angioplastia o fibrinolíticos).
CORRELACION FARMACOLÓGICA IMPORTANTE:
las estatinas (atorvastatina, sinvastatina, rosurvastatina, etc) son fármacos que inhiben a la HMG-coenzima A reductasa, enzima limitante en la síntesis del colesterol. Al bloquear esta enzima bajamos los niveles de LDL y aumentamos los de HDL. Pero independientemente de estos beneficios, estas drogas tienen efectos “antiinflamatorios” en la placa de ateroma, ya que disminuyen el estrés oxidativo. En palabras simples, estos fármacos “estabilizan” la placa! Por eso son tan importantes, tanto para la prevención primaria como secundaria de eventos cardiovasculares! (pregunta típica de examen). En la práctica los pacientes muchas veces dejan de tomar estosfármacos porque ven que su colesterol “esta normal” al ver la referencia del examen de laboratorio… gente, expliquemos que además de bajar el colesterol tiene otros beneficios, y debe seguir tomando, a menos que el médico le aconseje no hacerlo.
OTRAS CONSECUENCIAS
Cuando la placa inestable sufre una trombosis en vasos cerebrales (carótidas internas por ejemplo) se produce AVC o AIT (accidente isquémico transitorio), cuando se produce en vasos mesentéricos va provocar infartos intestinales, en los miembros gangrena de miembros, etc… Los trombos también pueden embolizar, provocando síndromes isquémicos a distancia.
Nótese un concepto fisiopatológico importante: las placas inestables no obstruyen significativamente la luz arterial, porque son blandas, y cuando crecen el estrés hemodinámico hace que se rompan, generando trombosis. Es el trombo quien obstruye en estos casos, y no la placa! Debido a esto muchas veces el paciente no tenía síntomas de isquemia previamente, pudiendo“debutar” con este “accidente de placa”. Esta la fisiopatología del mayor asesino de los humanos: el infarto agudo de miocardio! (extremadamente frecuente, tanto en la vida real, como en los exámenes de facultad!).
Obviamente, los síndromes isquémicos agudos también pueden manifestarse como “muerte súbita” (parada cardiorespiratoria), en cuyo caso debemos seguir el protocolo del ACLS (advanced cardiac life support) cuyo desarrollo se verá en detalle en otro texto).
También disponemos de una clase sobre ACLS.
CLICK AQUI
Otra manifestación de las placas de ateroma puede ser por debilidad de la pared arterial, esto ocurre en grandes vasos como la aorta por ejemplo, donde es rarísimo que haya obstrucción total, ya que la luz es de gran diámetro, pero las palcas en este caso debilitan la pared predisponiendo a disecciones, aneurismas, rupturas arteriales, etc (síndromes aórticos agudos).
RECUERDA, RESULTA FUNDAMENTAL EL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO PARA DISMINUIR LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
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COMPLEMENTA LA LECTURA CON LA CLASE
Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.
BIBLIGRAFIA UTILIZADA
-Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th Edition 2015.
– Robbins Basic Pathology (9th Edition)
– Tresguerres Jesus – Fisiologia Humana 3 ed.
– 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report from the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
– Statins as anti-inflammatory agents in atherogenesis: molecular mechanisms and lessons from the recent clinical trials. Curr Pharm Des. 2012;18(11):1519-30.
-Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes Diabetes
Care 2010 Jun; 33(6): 1395-1402
– Diagnosis and Management of Diabetes: Synopsis of the 2016 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes Ann Intern Med. 2016;164(8):542-552. doi:10.7326/M15-3016
© 2016 American College of Physicia
Buenisimo dr veller.
Abrazo zulma!!
Excelente.
Muchas gracias
Saludos Naomy!
excelente dr veller me fue de gran ayuda sigan así . gracias
Gracias doctor Veller.
Muy educativo, se agradece el compartir el conocimiento. Tengo una duda; existen PDF pata descargar? cómo se hace? Saludos cordiales desde Chile