CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO TRATAMIENTO

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En DrVeller creemos que el conocimiento existe para compartirlo, por eso deseamos que este resumen les resulte útil. Nosotros aprendimos mucho realizandolo.

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CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO TRATAMIENTO

El tratamiento de estas dos emergencias tiene como objetivos:

  1. Hidratar al paciente o resucitar volemia en caso de presentar cuadro de shock hipovolémico.
  2. Corregir la acidosis (bloquear la producción de cuerpos cetónicos) en el caso de la cetoacidosis y corregir la hiperglucemia e hiperosmolaridad (principalmente en el estado hiperosmolar, pero también en la cetoacidosis). Esto lo hacemos con insulina (pero NO iniciar insulina antes de ver el potasio sérico)
  3. Corregir las alteraciones electrolíticas (principalmente potasio, sodio y fósforo)
  4. Tratar o corregir la causa que desencadenó la cetoacidosis o el estado hiperosmolar.
  5. ¡Detectar los factores de riesgo, y aprovechar para aclarar todas las dudas al paciente o a la familia para que esto no vuelva a ocurrir!

TODO ESTO LO HACEMOS SIGUIENDO UN PRINCIPIO BÁSICO: PRIMUM NON NOCERE(hagamos TODO, menos daño al paciente)

LABORATORIO DE INGRESO

-Hemograma, PCR, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, fósforo, magnesio, gasometría venosa, glucosa.

-Obtener glucemia capilar.

-Examen de orina

-Electrocardiograma.

OPCIONAL:

-Beta-hidroxibutirato sérico o detección de cuerpos cetónicos urinarios (recordar las limitaciones de estos métodos (ver video anterior).

-Hemoglobina glucosilada (útil para ver como estaba previamente el control de la diabetes, o en casos de dudas diagnósticas en pacientes con glucemia limítrofe o normal y cetoacidosis)

-Otros exámenes a criterio médico según la causa de la descompensación (infección, uso de drogas ilegales, síndrome coronario agudo, etc)

TRATAMIENTO

1º PASO: HIDRATAR/REPONER LA VOLEMIA (PUNTOS CLAVE)

– El déficit de agua generalmente es 6-7 litros en la cetoacidosis (CAD) ( 8-9 o más en el estado hiperosmolar EHH) o 100ml/kg en la CAD y 100-200ml/kg en el EHH.  

– Debemos reponer el déficit en 24h, siendo más agresivos al inicio, principalmente en pacientes hipotensos o en shock.

– Cuidado con la velocidad de hidratación en el paciente con insuficiencia cardíaca y pre dialíticos o que ya se encuentran en diálisis.

– Para evaluar la volemia del paciente utilizar como PARTE DEL EXAMEN FÍSICO la ecografía POCUS (point of care ultrasound).

– Si es posible, preguntar el peso habitual del paciente y pesarlo a su ingreso, esto nos permitirá estimar cuantos litros perdió.

– La hidratación ayuda a corregir la acidosis, disminuye la glucemia (la diluye, y aumenta su excreción renal), mejora la perfusión tisular, provocando disminución de las hormonas contra-reguladoras.

¿QUÉ FLUIDO ELEGIR INICIALMENTE?

Cloruro de sodio 0,9% (solución fisiológica)

¿COMO UTILIZARLO?

– Si el paciente se encuentra en shock hipovolémico: administrar 1 litro de solución fisiológica o ringer lactato rápidamente, repetir según necesidad. Si no mejora o empeora, usar vasopresores (noradrenalina). Esto ultimo lo veremos con mas detalle en otro tema (manejo del shock).

-Si está hipotenso/deshidratado, pero NO en shock:

–Durante las primeras dos horas (fase de expansión): 15-20ml/kg de cloruro de sodio 0,9% (o 1 litro por hora por 1-2 horas) para normalizar la presión.

–A partir de la segunda-tercer hora (fase de mantenimiento): el tipo de cloruro de sodio (0,9% o 0,45%) va a depender de la concentración de sodio corregido (recordar del video anterior que debemos corregir el sodio por la glucemia), y la velocidad de infusión (4-14ml/kg/hora) dependerá del grado de hidratación. En la práctica, si está todavía muy deshidratado o hipotenso, continuamos con un litro/hora, si mejoro la presión continuamos con 250-500ml/h. Aquí no hay fórmulas mágicas, depende del juicio clínico. Te recomiendo utilizar la ecografía para auxiliarte en la evaluación de la volemia. 

Básicamente tenemos dos opciones a partir de la 2º o 3º hora:

A- Si el sodio corregido es igual o mayor a 135mEq/L la solución a infundir debe ser cloruro de sodio al 0,45% de esta manera aportamos agua “libre” y evitamos la hipernatremia.

B- Si el sodio corregido es menor a 135 mEq/L utilizar cloruro de sodio 0,9%.

¿COMO PREPARAMOS CLORURO DE SODIO 0,45%?

Hay varias formas, podemos mezclar 500ml de cloruro de sodio 0,9% + 500ml de agua destilada. Otra forma es combinar 20 ml de cloruro de sodio 20% en 980ml de agua destilada.

ATENCIÓN: si el paciente persiste hipoperfundido en shock después de administrar 2-3L de solución fisiológica pensar en otras causas de shock (como IAM, sepsis, pié diabético infectado) principalmente en pacientes ancianos, o diabéticos con otras comorbilidades).

¿QUÉ DEBEMOS MONITORIZAR MIENTRAS QUE HIDRATAMOS?

– El sodio sérico cada 2 horas y calcular la osmolaridad efectiva (fórmulas y explicación en el video y PDF de fisiopatología).

– Cuidado con la congestión pulmonar en pacientes con enfermedad renal crónica o insuficiencia cardíaca.

2º PASO CORREGIR LA ACIDOSIS/HIPERGLUCEMIA/OSMOLARIDAD CON INSULINA (PUNTOS CLAVE)

– La insulina intravenosa en dosis bajas está indicada en los casos de estado hiperosmolar y en los casos de cetoacidosis moderada o grave con potasio por encima de 3,3mEq/L.

– NO iniciar insulina sin ver antes el potasio del paciente.

– En la cetoacidosis el principal objetivo de la insulina es corregir la acidosis (bloquear la producción de cuerpos cetónicos). Muchas veces la glucemia se corrige primero, incluso puede haber hipoglucemia por su utilización. Si esto ocurre NO debemos suspender la insulina, sino administrar glucosa al paciente (explicado a continuación).

¿CÓMO UTILIZAR LA INSULINA IV?

(se la usa IGUAL en la cetoacidosis como en el estado hiperosmolar).

La utilización de la insulina va a depender de los valores de potasio sérico:

-K menor o igual a 3,3mEq/L NO USAR, continuar hidratando y agregar potasio hasta que hasta que este aumente a valores seguros.

-K entre 3,3mEq/L y 5.3 mEq/L iniciar insulina, PERO también agregar potasio a la solución de hidratación.

-K arriba mayor o igual a 5,3 mEq/L iniciar insulina sin necesidad de administrar potasio.

-Esto es dinámico, varia con las horas.

¿CÓMO ADMINISTRAMOS?

Tanto en la CAD como el EHH se las utilizan de igual manera. Existen varias formas de preparar, podemos hacer una solución con 50ui de insulina regular + 240ml de cloruro de sodio 0,9% (o con la solución de hidratación que estamos utilizando).

Iniciar realizando un bolo de 0,1ui/kg (7ui si 70kg), y después de 5 minutos iniciar 0,1ui/kg/hora en bomba de infusión.

-OBJETIVO: bajar la glucemia entre 50-70mg/dl/hora. Si baja menos de lo esperado, primero chequear si el acceso venos está funcionando, después duplicar la dosis de insulina. Si baja más que esto, reducir 50%.

– Debemos chequear la glucosa capilar cada una hora. Cuando la glucosa llegue a 200mg/dl en la CAD o 250mg/dl en el EHH, debemos agregar dextrosa 5-10% en la solución de hidratación y disminuir la bomba de insulina IV en 0,02-0,05 ui/kg/h o 20-50% (recuerda que en la cetoacidosis el objetivo de la insulina es TRATAR LA ACIDOSIS, y esto demora más que la corrección de la hiperglucemia, es por ello que NO debemos suspender la insulina).

¿POR QUÉ DEBEMOS MANTENER LA GLUCOSA ARRIBA DE 200-250 INICIALMENTE?

Porque si disminuimos muy rápido la glucosa corremos riesgo de edema cerebral (ver más adelante en complicaciones del tratamiento).

¿CÓMO PREPARAMOS LA SOLUCIÓN CON DEXTROSA?

Depende del sodio del paciente recuerda

— Si estaba recibiendo solución 0,45% de cloruro de sodio: preparar una mezcla de cloruro de sodio 20% 20ml en 980ml de dextrosa 5-10%. De esta manera obtenemos una solución hipotónica que contiene glucosa.

— Si estaba recibiendo solución 0,9% de cloruro de sodio: preparar una mezcla de cloruro de sodio 20% 40ml en 960ml de dextrosa 5-10%. De esta manera obtenemos una solución con concentración de sodio similar a la solución fisiológica que contiene glucosa.

¿PODEMOS UTILIZAR INSULINA DE ACCIÓN ULTRA-RÁPIDA IV EN EL MANEJO DE ESTOS PACIENTES?

Si, pero es más cara, y no hay diferencias en la mortalidad o tiempo de resolución de la cetoacidosis.

¿PODEMOS UTILIZAR INSULINA DE INTERMEDIA O LARGA ACCIÓN IV COMO NPH, GLARGINA O DETELMIR?

NO, estas insulinas no tienen lugar para el tratamiento inicial de pacientes con cetoacidosis modera o grave de manera IV.

¿EN QUÉ MOMENTO PUEDO UTILIZAR LAS INSULINAS DE ACCIÓN PROLONGADA?

Las insulinas como NPH, Glargina o Detelmir se utilizan de manera SUBCUTÁNEA cuando el paciente cumple criterios de mejora de la cetoacidosis o estado hiperosmolar (en la transición de regular IV a dosis Basal/bolus subcutáneo).

¿PODEMOS TRATAR LA CETOACIDOSIS CON ESQUEMAS SUBCUTÁNEOS?

Si, en casos seleccionados de cetoacidosis LEVE (pH mayor a 7,25 y bicarbonato mayor a 15) podemos tratar con insulinas subcutáneas.

Actualmente esto está cambiando con la pandemia, en casos de cetoacidosis leve-moderada + COVID19, para evitar la exposición de los profesionales de la salud, algunos hospitales están utilizando los siguientes protocolos:

REQUISITOS:

pH mayor a 7

Bicarbonato mayor a 10

K mayor a 3,3

Paciente alerta

Sin descompensación u otra patología de base grave (insuficiencia cardíaca, sepsis, síndrome coronario, inestabilidad hemodinámica, etc)

Si es mujer, no debe estar embarazada

Esquemas propuestos (recomendación de especialistas, no validados con evidencias robustas)

ATENCIÓN: NO debes memorizar estos protocolos, copia y pégalos o saca fotos y míralos cuando sea necesario.

MONTEFIORE DKA PROTOCOL

Dosis inicial Insulina regular 0,2 ui/kg SC (subcutánea),

Después 0,2ui/kg cada 4 horas.

Cuando la glucosa llegue a 250 o menos, reducir 0,1ui/kg y continuar administrando cada 4 horas. 

Si el pH inicial menor de 7,15 o bicarbonato 10-12: iniciar insulina regular 0,25ui/kg seguido de 0,25ui/kg cada 4 horas y disminuir 0,15ui/kg cuando la glucemia llegue a 250ui o menos.

Tratar hasta que la cetoacidosis se resuelva.

-DIABETES UK PROTOCOL:

Dosis inicial de 0,4ui/kg de insulina regular cada 4 horas. Cuando la glucosa llegue a 250 o menos disminuir 0,2ui/kg/hora

Tratar hasta la resolución de la cetoacidosis.

-MOUNT SINAI COVID19 DKA PROTOCOL

Dosis inicial 0,2ui/kg de insulina regular

Seguido de 0,1ui/kg cada 3 horas

OBJETIVO: disminución de la glucemia por lo menos 75mg/dl a las 3 horas. Si no disminuye lo suficiente, continuar con 0,2ui/kg cada 3 horas. Cuando lleguemos a 250mg/dl o menos de glucemia disminuir 0,1ui/kg cada 3 horas.

Tratar de esta forma hasta la resolución de la cetoacidosis.

PUNTOS CLAVES SOBRE EL USO DE INSULINA SC PARA TRATAR LA CETOACIDOSIS

– Se puede realizar en pacientes con cetoacidosis leve (o con cetacidosis leve – moderada + COVID19), siempre individualizando la situación, tener en cuenta el protocolo local, la capacidad, los recursos humanos, etc.

– Desde el inicio utilizar las insulinas de intermedia o larga duración (NPH, Glagina, Detelmir). Continuar con la dosis habitual del paciente o ajustar según la necesidad. Si no usaba previamente iniciar 0,15ui/kg/día (0,2 si es obeso o usuario crónico de corticoide).

-Cuando la glucosa llegue a 250mg/dl iniciar dextrosa 5% o 10% en la solución de hidratación.

-Monitorizar los electrolitos, gasometría venosa, y glucemia cada 2-4 horas según el protocolo.

– NO UTILIZAR ESTOS PROTOCOLOS EN: cetoacidosis grave (pH menos de 7 o Bicarbonato menos de 10), pacientes embarazadas, pacientes con descompensación de otra patología de base o patología actual grave (infarto, sepsis, inestabilidad hemodinámica etc).

3º PASO MANEJO DEL POTASIO (PUNTOS CLAVE)

Recordando la clase de fisiopatología, los pacientes tienen un déficit de 300-600mEq/L, pero su concentración sérica puede estar baja, normal o alta. 

-Cuando esté por debajo de 3,3 reponer 20-40 mEq/L de solución de hidratación (y no iniciar insulina)

-Cuando esté entre 3,3 – 5,3 mEq/L reponer 20-30mEq/L de solución de hidratación. Con este nivel sérico estamos autorizados a iniciar insulina.

– Si está por arriba de 5,3 mEq/L NO administrar potasio.

-Controlas el potasio sérico cada 2h y corregir según el resultado.

No se necesita acceso central, pero debemos obtener un acceso en una vena de buen calibre para evitar la flebitis.

– Se lo administra en forma de cloruro de potasio. La ampolla KCL 10% tiene 13,4 mEq/10ml. Cada ml de esta ampolla tiene 1,34mEq de KCL. De esta forma calculamos cuantos ml vamos a agregar al litro de solución de hidratación.

Con las ampollas de KCL 10%

25ml corresponden a 33mEq

30ml corresponden 40mEq

20ml corresponden 26mEq

4O PASO ¿DEBEMOS UTILIZAR BICARBONATO EN LA CETOACIDOSIS?

NO de rutina, porque NO altera la mortalidad ni resolución del cuadro, pero tiene varios efectos adversos.

Su utilización genera mucha controversia. Se acepta utilizarlo en las siguientes situaciones:

– pH igual o menor de 6,9, principalmente si el paciente esta con depresión miocárdica, hipotenso.

– Se lo puede utilizar también cuando tiene acidosis grave y potasio mayor a 6,4 (pero es controversial).  

¿CÓMO SE UTILIZA?

Preparar 100ml de bicarbonato 8,4% en 400ml de agua destilada, administrarlo en 2 horas. Si el potasio esta menor a 5,3 mEq/L agregar 20mEq de KCL.

-Solicitar gasometría venosa, ver el pH y calcular el anión gap cada 2 horas.

-NO hace falta gasometría arterial (recordar que el pH venoso es 0,03 mayor al arterial)

-Objetivo: pH mayor a 7

-Repetir si fuera necesario.

-EFECTOS ADVERSOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE BICARBONATO: alcalosis metabólica (la insulina ya metaboliza los cetoacidos produciendo bicarbonato), acidosis intra celular paradoxal (HCO3 se une al H dando H2CO3 disociándose a H2O + CO2 y el CO2 se acumula en los tejidos sobre todo cuando no están bien perfundidos y no se ´´lava´´ rápidamente, difundiendo a las células provocando acidosis intracelular. Si esto ocurre en miocardio o SNC es peligroso). Hipernatremia, hipocalcemia, hipocalemia, podría aumentar la producción de cetoacidos.

5º PASO FÓSFORO

No se recomienda su administración de rutina. El propio tratamiento de la cetoacidosis y el inicio de la dieta van a corregir sus alteraciones. Sin embargo, puede haber un déficit severo en algunas situaciones.  

Debemos reponerlo cuando el fósforo sea menor a 1mg/dl (0,32mmol/L), especialmente si el paciente tiene disfunción cardíaca, anemia hemolítica o depresión respiratoria.

-Administrar 20-30 mEq de fosfato de potasio al litro de solución de hidratación.

Si disminuye potasio y fosforo, administrar 1/3 del K necesario en forma de fosfato de potasio.

¿COMO MONITORIZAMOS EL TRATAMIENTO?

Lo ideal es utilizar tablas/flujogramas (ver la figura a continuación)

Realizar glucemia capilar horaria.

Electrolitos, gasometría venosa, cálculo de anión gap y osmolaridad efectiva cada 2 horas (utilizar sodio medido para el cálculo del anión gap y la osmolaridad).

ATENCION: En caso de uso de insulina SC, sobre todo en los casos de COVID19 solicitar estos exámenes cada 2-4 horas (dependiendo del protocolo utilizado).

Podemos también solicitar Beta-hidroxibutirato sérico (o si disponible, utilizar el teste capilar) cada 2 horas.

NO utilizar tiras reactivas de cuerpos cetónicos para monitorizar la respuesta al tratamiento.

CRITERIOS DE RESOLUCIÓN

CAD:

– anión gap normal (o ausencia de cetonemia)

– Bicarbonato arriba de 15-18  (la mayoría de los autores consideran 18)

– Glucemia en torno de 200

EHH:

– Osmolaridad efectiva debajo de 315mosml/L

-Glucosa 250-300

-Mentalmente alerta

En ambos debe cumplirse también:

Paciente lúcido orientado y capaz de comer.  

Si cumple con estos criterios

Iniciar insulina SC basal-bolus

Suspende la infusión EV 2-4 horas después de la dosis SC para no causar una disminución abrupta de la insulinemia.

¿EN QUE PENSAR SI NO BAJA LA GLUCEMIA COMO ESPERAMOS?

Pensar en patología aguda grave (infección, pié diabético, IAM, pancreatitis, neumonía, ITU).

¿COMO CONVERTIMOS LA VIA ENDOVENOSA EN SUBCUTANEA?

-Si el paciente ya usaba insulina y ha abandonado la misma, volver a la dosis habitual.

-Si no utilizaba, iniciar 0,5-0,8 ui/Kg de dosis total por día, siendo 40-50%  insulina basal (NPH 2x dia, 1/3 de noche y 2/3 de mañana; o glargina 1x) y 50-60%% insulina rápida o ultra rápida antes de las comidas.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Edema cerebral

EAP no cardiogénico

Hipoglucemias

Hipocalemia, arritmias, PCR.

PROPUESTA DE CONTROL DEL TRATAMIENTO

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Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.


BIBLIOGRAFIA UTILIZADA 

-Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes American Diabetes Association

-Treatment of Diabetic Ketoacidosis (DKA)/Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS): Novel Advances in the Management of Hyperglycemic Crises (UK Versus USA). Europe PCM.

-UpToDate Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in Adults: treatment

Esta entrada tiene 16 comentarios

  1. Muchas gracias por su información, se agradece todo el esfuerzo y tiempo dedicado para que nosotros los suscriptores podamos entender mejor la fisiopatologia, la clínica y el tratamiento, tanto de la CAD y EHH, como de otras patologías.
    Muchas gracias a los dos grandes expertos.

    1. George Blanco.

      Gracias Dr por sus videos ,son de gran ayuda fortalecimiento académico tanto para el médico general como los estudiantes que cursan los últimos años de estudios como médicos residentes

    2. andres

      siii son unos capos,clarisimos los textos.

    3. Josafat

      Muchas gracias nuevamente el repaso excelente tengo una niña de 12 años con cetoacidosis y no está debutando lamentablemente. Probable causa no apego a su insulina y el manejo pediatrico es muy similar al paciente adulto. Gracias

  2. Miguel Vassallo

    Muito obrigado Caro Nico.

  3. Miguel Vassallo

    Muito obrigado Caro Nico.
    sempre in attesa delle tue lezioni
    un abbraccio

  4. Josafat

    Gracias excelentes explicación

  5. Karla Osio

    Gracias totales!

  6. Lizbeth Molina

    Gracias colegas, excelente , muchas gracias por su dedicación, gracias por su vocación y también por darnos ánimo. Dios les bendiga

  7. Gerson Chen

    Exelente clase, siempre pendiente de las actualizaciones. Gracias totales.

  8. LIRSI DIB SOLORZANO

    GRACIAS DR. SU FORMA DE EXPLICAR ESTE TEMA TAN EXTENSO ME LLEVO A MIS CLASES DE ESTUDIANTE RECORDANDO LO COMPLICADO QUE FUE EN ESE MOMENTO.FELICITACIONES

  9. Homero Miraval

    Muchas gracias Dr.sus excelentes videos son de mucha ayuda para el manejo y tratamiento de las diferentes patologías. Le mando un gran abrazo

  10. Franz parra

    Sos un capo doc… éxitos siempre. .. muy buena explicación de todo con el mas mínimo detalle ….

  11. Diana Zerpa

    Excelente explicación muy clara y concisa.. Dr veller felicidades por su colaboración para los galenos.. Muchas gracias

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