COVID 19 CLINICA Y DIAGNOSTICO

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EL TEMA CORONAVIRUS ES UN TEMA EN ESTUDIO, CAMBIA CONSTANTEMENTE. ACTUALIZAREMOS ESTA INFORMACION FRECUENTEMENTE. LEELO CON PRECAUCION

MANIFESTACIONES CLINICAS

Recordar que el virus entra al organismo principalmente por el pulmón, usando como ‘’llave’’ la proteína S (spike) que al unirse al receptor ECAII de los neumonocitos (principalmente los tipo II) ingresa a la celula y desde allí infecta y se disemina por el organismo, causando una respuesta inflamatoria local y sistémica severa. La enfermedad COVID-19 en su manifestación más severa (producido por el SARS-CoV 2) es una ‘’sepsis’’ viral con todas sus complicaciones.

Los HCoV (Coronavirus Humanos) en general causan infecciones leves, síndromes gripales, resfriados, faringitis, gastroenteritis. Pueden afectar a cualquier sexo y edad. Son más frecuentes en climas fríos (invierno). Sin embargo, también pueden causar neumonías graves y disfunción multiorgánica, lo cual es muy raro en niños y menores de 20 años, siendo más común en personas de edad avanzada y/o con comorbilidades (diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca, enfermedades pulmonares crónicas, insuficiencia renal en estadio final, trasplantados, inmunosuprimidos, etc.)

¿POR QUÉ LAS INFECCIÓNES AFECTAN MAS A LOS PACIENTES AÑOSOS Y CON COMORBILIDADES?

Entendamos que estas personas ya tienen ‘’disfunción orgánica crónica’’, no están viviendo en homeostasis. Los mecanismos adaptativos del organismo ya están alterados, y no están preparados para otro insulto. Entonces, al infectarse tienen pocas o a veces ninguna forma de defenderse. Generalmente este paciente tiene más de una comorbilidad. Imagínense por ejemplo una persona con EPOC, IC, diabético, que ya tubo un infarto previo. Al infectarse y evolucionar con sepsis va a necesitar más precozmente vasopressores, inotrópicos, asistencia ventilatoria mecánica, diálisis, etc.

 En los últimos 20 años surgieron nuevos coronavirus (SARS-CoV en 2002, MERS-CoV en 2012 y SARS-CoV2 en 2019), los cuales causan con mayor frecuencia neumonías graves y sepsis viral. El SARS-CoV2 es el virus que causa la enfermedad COVID-19.

PERÍODO DE INFECTIVIDAD

No está claro cuánto dura este período, pues los datos provienen de estudios que evaluaron la presencia de ARN viral en las vías aéreas, sin embargo, la sola presencia del virus no siempre indica infección. Se dice que un individuo trasmite la enfermedad cuando tiene viremia. El tiempo en el que puede transmitir depende de la severidad de la enfermedad, en casos leves se transmite por 10 días, mientras que en casos más graves esta descripta la posibilidad de transmisión hasta de 37 días. Estos datos no están del todo claros. Los pacientes infectados asintomáticos también pueden transmitir la infección, pero no sabemos por cuanto tiempo.

¿PRODUCIMOS INMUNIDAD CONTRA EL VIRUS?

Sí, algunos pacientes producen inmunidad protectora, pero no se sabe por cuánto tiempo. Los anticuerpos son dirigidos contra la proteína S (spike), y tienen actividad neutralizante en modelos experimentales. Existen estudios en monos que muestran que no ocurre re-infectaron luego de curarse y ser nuevamente expuestos al virus SARS-CoV2.

PERIODO DE INCUBACIÓN

Se cree que dura 14 días. Los pacientes manifiestan síntomas con más frecuencia luego de 4-7 días del contacto.

¿CUÁLES SON LAS MANIFESTACIONES DEL SARS-COV2?

La replicación viral no controlada + la respuesta inflamatoria que ello genera, provoca las manifestaciones clínicas que veremos a continuación.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La COVID-19 no tiene manifestaciones patognomónicas! El diagnóstico diferencial es muy amplio. Las manifestaciones más frecuentes son: fiebre, tos seca, y cuando es grave, disnea. Los síntomas de vías aéreas altas son más raros (obstrucción y secreción nasal, dolor de garganta).

Las clinica puede ser clasificada didácticamente en:

1) SEGUN LA GRAVEDAD

 2)SEGUN EL ORGANO AFECTADO

Recordar que también puede causar clinica por descompensación de la patología de base, por ejemplo, EPOC exacerbado o emporar una insuficiencia cardiaca previa.

SEGUN LA GRAVEDAD:

ASINTOMÁTICOS: no se sabe con qué frecuencia ocurre. Es aquel paciente que tiene  viremia sin manifestaciones clínicas. Algunos estudios muestran que incluso estando asintomáticos estos pacientes podrían tener infiltrados en vidrio despulido en la tomografía de tórax. Los pacientes asintomáticos también contagian.

SÍNTOMAS LEVES A MODERADOS: (corresponde a la mayoría de los casos, más de 80% de las infecciones con clínica, son leves a moderadas) se caracteriza por fiebre, malestar, tos seca SIN disnea. Pueden tener neumonía (vista en la radiografía o tomografía), pero SIN DISNEA y SIN HIPOXEMIA.

SÍNTOMAS SEVEROS (más o menos 14% de los casos): neumonía grave CON DISNEA, insuficiencia respiratoria hipoxêmica, más del 50% de los pulmones comprometidos en 24-48h, muchas veces complicando con ARDS (síndrome de distrés respiratorio agudo).

CRÍTICA (más o menos 5% de los casos): disfunción multiorgánica.

Mortalidad global del covid 19 es entre 2-6% (esto puede modificarse)

PRESTA ATENCIÓN A ESTOS PUNTOS CLAVES:
los números porcentuales son muy variados en la bibliografía actual. Lo importante es entender que la mayoría de las infecciones son leves y no requieren hospitalización, pero SI requieren aislamiento social y medidas de prevención. La mayor parte de las infecciones graves ocurren en mayores de 65 años, o con comorbilidades, pero también puede ocurrir en personas más jóvenes y sin comorbilidades (frecuencia no definida).En los casos severos (o sea, si el paciente tiene disnea), está indicada la internación.

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD MAS GRAVE: Diabetes, hipertensión, edad más avanzada, enfermedades crónicas (como se explico anteriormente).

¿CUANTO TIEMPO TARDAMOS EN RECUPERARNOS?

En casos leves 2 semanas. En casos más graves hasta 6 semanas. Es normal quedar con fatiga residual por un tiempo. (puede variar)

SEGUN EL ORGANO AFECTADO:

  • Manifestaciones sistémicas
  • Pulmonares
  • Vasos sanguíneos
  • Corazón
  • Sistema nervioso central
  • Riñón
  • Glándulas suprarrenales
  • Intestino delgado
  • Sistema linfoide
  • Otros

MANIFESTACIONES SISTÉMICAS: la liberación de citoquinas causa fiebre, febrícula, fatiga, mialgias, mal estar general, astenia. La fiebre es uno de los síntomas más frecuentes.

PULMÓN: es el órgano más frecuentemente afectado porque es donde hay más ECAII. El compromiso es alveolar e intersticial. Los alveolos y el intersticio se llenan de exudado inflamatorio, lo cual causa disnea, tos seca (debido a que el compromiso es alveolar principalmente y no bronquial) pero puede haber tos con expectoración en menor frecuencia. Cuando la destrucción alveolar y el infiltrado inflamatorio es muy intenso el compromiso es bilateral, la lesión predomina principalmente en la base de los lóbulos inferiores, pero progresa y se extiende a todo el pulmón, causando SARS (síndrome respiratorio agudo severo, lo que le da el nombre al virus SARS-CoV2). La complicación local más temida es el ARDS (síndrome de distrés respiratorio agudo), también conocido como edema pulmonar no cardiogénico, cursando con insuficiencia respiratoria hipoxêmica grave. El infiltrado pulmonar típico del ARDS es central en forma de alas de mariposa.

VASOS SANGUÍNEOS: En las células endoteliales y en las musculares lisas de la pared de arterias y venas también hay ECAII. El virus produce vasculitis, con edema de la pared e isquemia distal del órgano en que se encuentra, causando, por ejemplo, infartos esplénicos. El virus se disemina por los vasos sanguíneos (viremia), comprometiendo órganos a distancia.

CORAZÓN: Los pacientes pueden tener injuria miocárdica aguda, causando elevación de la troponina I (IAM tipo 2), pero también pueden tener inestabilidad de las placas de ateroma, causando accidente de placa, trombosis e infarto tipo 1 (IAM tipo 1). Esto puede ocurrir teóricamente tanto debido a la infección viral miocárdica o endotelial ya que hay ECAII en los miocitos y células endoteliales, como también debido a la respuesta inflamatoria sistémica. No está del todo claro. Como veremos más adelante (y mejor explicado en el video específico de manifestaciones cardíacas en la COVID-19), los pacientes graves tienen aumento de los D-dímeros (marcador de mayor mortalidad), lo que indica un estado pro-coagulante en esta enfermedad. Eso contribuye a los infartos. En la COVID-19 podemos ver arritmias, miocarditis, descompensación de la IC previa, shock cardiogénico,

CLINICA CARDIACA: disnea progresiva, dolor torácico, palpitaciones, edemas, etc.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: teóricamente se cree que el SARS-CoV2 podría tener ‘’neurotropismo’’, infectando tejido nervioso. La inhalación del virus podría provocar daño (no se sabe bien como) de las terminaciones nerviosas del bulbo olfatorio, causando anosmia (perdida del sentido del olfato). A partir de allí el virus podría diseminarse causando encefalitis, y el compromiso del centro respiratorio podría causar colapso respiratorio y cardiovascular. Imagínense un paciente con anosmia, que progresa a insuficiencia respiratoria con pocas manifestaciones de neumonía. Tambien causa Disgeusia. (perdida de sentido del gusto)

SI UN PACIENTE SE PRESENTA CON ANOSMIA, PENSAR EN COVID-19, NO USAR CORTICOIDES TOPICOS.

CLINICA NEUROLÓGICA: cefalea, confusión mental, disminución del sensorio, delirium, convulsiones, parada cardiorrespiratoria.

RIÑÓN: el virus podría infectar a las células tubulares y también del epitelio parietal glomerular, causando albuminuria, injuria renal aguda, síntomas urémicos.

CLINICA RENAL: oliguria, confusión mental, espumuria, edemas, arritmias, debilidad muscular, etc.

GLÁNDULAS SUPRERRENALES: provocada por la respuesta inflamatoria sistémica o la vasculitis asociada. Se manifiesta con hipotensión refractaria al tratamiento con vasopresores, hipoglucemias, síntomas de hipocalemia.

INTESTINO DELGADO: recordemos que la ECAII también está presente en la membrana del borde en cepillo de los enterocitos. Esta sirve también como puerta de entrada. Se manifiesta como gastroenteritis, deshidratación, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea acuosa.

SISTEMA LINFOIDE: se ve afectado tanto por la respuesta inflamatoria sistémica como por vasculitis (infartos esplénicos, esplenomegalia), linfopenia.

Existen otras manifestaciones clínicas, todas explicadas por la disfunción multiorgánica.Resumiendo, la clinica en los casos graves es de una ‘’sepsis viral’’

MANIFESTACIONES LABORATORIALES

Son provocadas por la respuesta inflamatoria sistémica

– Linfopenia (pero puede haber leucocitosis)

– Aumento de TGO y TGP

– Aumento de la LDH

– Aumento de marcadores inflamatorios agudos: PCR, ferritina (puede haber elevación de la procalcitonina también)

– Prolongación del Tiempo de protrombina

– Elevación del D-dímero

– Elevación de la troponia I

– Aumento de creatinina, proteinuria y hematuria.

– CIV (coagulación intravascular diseminada) plaquetopenia, aumento del TP, caída del fibrinógeno.

La elevación de la troponina, el D-dímero (arriba de 1 μg/L), la LDH, la ferritina, y también la linfopenia (principalmente cuando es progresiva) son marcadores de mortalidad (peor pronóstico). Tambien el aumento de creatinina, proteinuria y hematuria.

MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: puede verse un patrón intersticial bilateral a predominio de las bases, pero también puede haber consolidaciones con broncograma aéreo y derrame pleural.

TOMOGRAFÍA DE TÓRAX: el patrón más característico es en ´´vidrio esmerilado´´ o ´´vidrio despulido´´, por compromiso intersticial. También puede haber consolidaciones con broncograma aéreo. Este patrón es más frecuente en bases, bilateral y en la periferia. Más del 97% de las personas tienen manifestaciones en la tomografía, es muy sensible pero poco específica, es decir casi todos los pacientes con COVID tienen alteraciones, pero estas alteraciones puedenocurrir en otras patologías. Si el paciente evoluciona a ARDS (síndrome de distrés respiratorio) el infiltrado es mediastinal en alas de mariposa en su forma más clásica, pero esto es variable.

DIAGNOSTICO

Se realiza diagnostico primero a través de la sospecha clínica y se confirma con RT-PCR en secreciones respiratorias (hisopado nasofaríngeo).

Se sospecha de todos los pacientes con fiebre, tos seca con o sin disnea, y también en todos los pacientes con neumonía severa sin causa aparente. El antecedente del viaje o el vivir en un lugar con circulación viral es fundamental. Si tiene tos productiva, se puede obtener material para análisis, pero NO se recomienda la inducción del esputo. En pacientes intubados se obtiene a partir de aspirado de las secreciones o lavado broquioalveolar en algunos casos. (Esto no se recomienda habitualmente)    NO se recomienda cultivar el virus.

Puede haber falsos negativos, si esto ocurre se recomienda re-testar en unos días o solicitar serología (ELISA IgM contra SARS-CoV2) si estuviese disponible. La IgM aparece en los primeros 5 días, y la IgG a partir del día 14. Existen también falsos positivos, pero es muy raro.

¿A QUIEN VAMOS A SAOLICITAR RT-PCR?

Depende del país y protocolos locales, pero los grupos más prioritarios son los pacientes que necesiten internación y los trabajadores de la salud. Pacientes con síntomas leves pueden ser manejados vía teléfono o telemedicina.

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COMPLEMENTA LA LECTURA CON LA CLASE

https://www.drvellermed.com/covid-19-clinica-i/

Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.


BIBLIOGRAFIA UTILIZADA 

  • www.uptodate.com  Coronavirus disease 2019 (COVID-19)
  • www.uptodate.com  Coronaviruses
  • www.uptodate.com Middle East respiratory syndrome coronavirus: Virology, pathogenesis, and epidemiology
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Libros

  • First Aid for the USMLE Step 1 2020, Thirtieth edition. Captura%20de%20Tela%202020-03-29%20às%2013.12.16.png
  • Harrisons Manual of Medicine, 20th Edition (Harrison’s Manual of Medicine).
  • Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition E-Book (Robbins Pathology) (English Edition) 9th Edição, eBook Kindle

Esta entrada tiene 3 comentarios

  1. Wilian Ocampo

    Agradecerle por el material que publica, es de mucha utilidad para seguir aprendiendo, porque cada dia que pasa es una forma mas de seguir aprendiendo. le agradezco…Att. estudiante de medicina UNIVALLE-BOLIVIA

    1. Marielos

      Excelente resumen, gracias.

  2. Jose Flores

    Muchas gracias por su aportación,

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