CRISIS ASMATICA TRATAMIENTO

Se recomienda acompañar esta lectura con nuestra clase.


En DrVeller creemos que el conocimiento existe para compartirlo, por eso deseamos que este resumen les resulte útil. Nosotros aprendimos mucho realizandolo.

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ATENCION: LOS CONCEPTOS ABORDADOS EN ESTE MATERIAL SE BASAN EN LAS GUIAS GINA 2015

¿QUÉ ES LA EXACERBACIÓN ASMATICA?

Es   simplemente   un   “empeoramiento”   o   “cambio”   en   el   estado   habitual   del   paciente que lo lleva a requerir tratamiento mayor o distinto al habitual. En la práctica cuando el paciente tiene un aumento de la tos, disnea, opresión torácica o sibilancias tenemos una exacerbación.

NOTA:  una  exacerbación  también  puede  ser  un  empeoramiento  en  la  función  pulmonar  del paciente, por ejemplo un empeoramiento con respecto al PFE  (pico de flujo espiratorio) habitual. Esto  es  especialmente  importante  ya  que  a  veces  el  paciente  “subestima”  los  síntomas.  El pacient puede “creer” que está bien, pero su función pulmonar empeoro… esto también es una exacerbación y requiere “cambio” en el tratamiento. En la urgencia medir la función pulmonar con PFE es más confiable que los síntomas para determinar la gravedad. Lo que se hace es ver el valor del PFE y compararlo con su valor habitual (en el caso de que el paciente se haga medidas diarias) o comparar con su valor teórico predicho en las tablas.

Debemos tener en cuenta otros conceptos fundamentales

1)  Las  exacerbaciones  pueden  ocurrir  en  pacientes  con  asma  preexistente o  pueden  ser  la primer manifestación de la patología.

2)  Pueden  ocurrir  en  pacientes  con  diagnóstico  espirométrico  de  la  patología  o  sin  el  diagnóstico previo.   Si   no   tiene   documentada   la   patología,   en   la   urgencia   se   trata   “empíricamente” diagnosticandola a través de la clínica. Confirmando posteriormente (por ambulatorio) el diagnostico de certeza.

3) Recordar que en  la mayoría de los casos  el paciente es joven, o  tiene síntomas de asma desde antes  de  los  20  años. Esto  es importante para diferenciar  de  EPOC,  cuyos  síntomas  generalmente comienzan luego de los 40-45 años.

Para más detalles de cómo diferenciar asma de EPOC consultar el video y PDF “ASMA vs EPOC”

4)  Las  exacerbaciones  generalmente  ocurren  debido  a  exposición  a  agentes  externos:  infecciones virales (o bacterianas), alérgenos, aire frío, risas, ejercicio físico, estrés. Buscar siempre estos agentes para evitar una posterior exposición.

NOTA:  es  importante tener  en  cuenta  el  tabaquismo  pasivo! Muchas  veces la  patología  se controla  si los padres/familiares dejan de fumar. NO SIRVE FUMAR “FUERA DE LA CASA” para luego volver a entrar! Si bien el “humo” del cigarrillo puede salir de la casa, las personas siguen exhalando sustancias toxicas dentro de la casa,  lo  cual puede provocar  crisis! Es  típico el caso  donde los  padres  “ya  no  saben  más  que hacer”  para controlar la patología, pero ambos son fumadores. Debemos explicar que DEBEN PARAR DE FUMAR! Y NO SIRVE “FUMAR FUERA DE LA CASA”, ya que esto igual hacen daño!.

EL MENEJO DE LA EXACERBACION COMIENZA EN LA CASA

Más adelante veremos como los médicos tratamos a un paciente con una “crisis” de asma en la urgencia/emergencia. Pero antes de que el paciente llegue a la guardia, debe ser él quien inicie el manejo  de  la  exacerbación,  en su  domicilio.  Esto  se  llama  “auto-manejo”.  Por  eso,  en  la  consulta ambulatoria  del paciente   (fuera   de   la   crisis)   es   importante   explicar   cómo   reconocer   una exacerbación  y  como  tratarla.  TODOS  los  pacientes  con  asma  deben  ser  educados  sobre como auto-tratarse  durante las  exacerbaciones.  Lo  que  hacemos  en  la  práctica  es  dar  un  “plan  de  acción”  por escrito. Es decir debemos explicarle y escribirle con detalle cómo modificar los aerosoles ante un empeoramiento de los síntomas. Esto es importante ya que BAJA LA MORTALIDAD! En palabras simples, los pacientes con plan de acción por escrito se mueren menos.

Si bien en la bibliografía consultada no existe un “algoritmo” para el auto-manejo de las exacerbaciones, debemos orientar al paciente de la siguiente manera: cuando tenga un empeoramiento de los síntomas (tos, disnea, sibilancias, opresión torácica) debe comenzar a usar “a demanda” los B2 agonistas de corta acción (salbutamol por ejemplo 2-4 puffs). Si los síntomas persisten e interfieren con la actividad habitual del paciente y tiene la necesidad de utilizar los B2 varias veces durante el día (por ejemplo 2-4 pufs cada 4 horas) se recomienda que aumente la dosis de los corticoides inhalatorios. También  se recomienda que  aumente los  corticoides  inhalatorios  si  el  PFE  ha  empeorado  más  de 20% más de dos días.

¿Cómo  aumenta  los  corticoides  inhalatorios?  Debemos  decirle  que  duplique  (como  mínimo)  la dosis  del  cartucho  de  corticoide  que  esté  usando  (estamos  autorizados  a  decirle  que  use  “altas” dosis  de  este  cartucho,  y  para  eso  debemos  recordar  que  se  considera  “altas”  dosis).  Una  vez aumentado,  se  lo  mantiene  por  7-14  días  como  mínimo.  Ejemplo:  si  el  paciente  estaba  usando 250mcgr de beclometazona cada 12 horas debemos decirle que aumente a 500mcrg cada 12 horas (1000  mcg  o  más  son  consideradas  altas  dosis  de  beclometazona  en  mayores  de  12  años.  En menores  de  12  años  400  mcg  son  considerados  altas  dosis),  y  esto  lo  mantiene  por  una  a  dos semanas mínimo, período en el cual debe consultar con su médico.

NOTA: En los adultos con exacerbación, altas dosis de corticoides inhalatorios por 7-14 días mostró ser equivalente al uso de corticoides vía oral (GINA 2015).

¿Qué ocurre si el paciente estaba usando dosis fijas de corticoides inhalatorios con B2 de acción larga (formoterol por ejemplo)? Lo ideal sería que aumente solamente el corticoide inhalatorio con un cartucho solamente de corticoides.

¿Qué ocurre si el paciente estaba usando antagonistas de leucotrienos (montelukas por ejemplo)? El GINA no hace ninguna recomendación específica sobre esto. En principio no lo modificamos.

-¿Cuándo y cómo el paciente debe “auto-iniciar” el uso de corticoides oral?

1) Cuando no haya una mejora de los síntomas en 48hs con el tratamiento anterior.

2)  Cuando  haya  un  empeoramiento  rápido  e  importante  de  los  síntomas,  o  cuando  el  PFE  este menor al 60% de su “mejor” valor personal o predicho.

3) Cuando el paciente tiene historia de exacerbaciones severas.

Si tiene alguna de estas características debe iniciar 40-50 mg/día  (adultos) de prednisona o prednisolona (1-2mg/kg de prednisolona en niños, hasta 40mg).

Se mantiene generalmente 5-7 días en adultos y 3-5 días en niños.

EN ESTE MOMENTO EL PACIENTE DEBE CONSULTAR AL MEDICO

DICHO DE OTRA FORMA: Si en las primeras 48hs el paciente no mejora con el tratamiento anterior o empeora bruscamente debe iniciar corticoides orales y dirigirse al médico de inmediato!

¿Y  si  el  paciente  mejora  con  el  tratamiento  anterior  y  no  necesitó  usar  corticoides  orales  ni dirigirse al médico de manera urgente? Debe marcar una consulta “semi-urgente” en los siguientes 7  a 14  días  para una re-evaluación  y  ajuste  del  tratamiento,  identificar  agentes  desencadenantes, etc.

EN RESUMEN
Cuando el paciente sienta o mida (con el PFE) que está “atacado” (como dicen popularmente a la exacerbación) debe usar 2-4 pufs de salbutamol. Si no mejora durante el día puede continuar con 2-4 pufs de salbutamol cada 4 horas, y  duplicar o cuadruplicar el corticoide inhalatorio (llevarlo a altas dosis), por ejemplo 500mcg de beclometazona (en el joven-adulto) cada 12hs (o 200mcg 12/12hs en el niño entre 5 y 12 años).  Si mejora con esto, debe continuar con los corticoides inhalatorios en esa dosis junto con los B2 “a demanda” y marcar una consulta en los siguientes 7-14 días para re-evaluación médica. Pero si dentro de las 48hs iniciales el paciente no mejora o empeora (o si en algún momento el PFE es menor al 60% del predicho) debe iniciar corticoides oral y dirigirse al médico urgente.

OBSERVACIÓN:  en  todo  momento  se  habló  de  “puffs”  de  B2  agonistas,  pero  si  el  paciente  tiene solución para nebulizar puede usarla sin problemas con sus dosis habituales.

IMPORTANTE:  debemos  orientar  a  usar  los  cartuchos  con  “espaciador” (aerocámaras) ,  incluso  en  los  adultos durante las exacerbaciones.

Aerocamara Espaciadora A2A Portátil + Máscara – Topmedic
La aerocamara permite que el aerosol quede “suspendido” y el paciente a traves de la mascara pueda respirar repetidas veces permitiendo mejor llegada del aerosol a las vias inferiores.

MANEJO EN LA SALA DE ATENCION U HOSPITAL.

1)  Si  estamos  en  la  sala  de  atención  primaria  (puestos  de  salud,  puestos  de  atención  primaria) trataremos a los pacientes en exacerbación leve/moderada. Los pacientes con asma moderada que no  mejoran,  o  con  asma  severa  o  “muy  severa,  casi  fatal”  deben  ser  atendidos  inicialmente  y dirigirlos  inmediatamente  a  un  centro  de  mayor  complejidad  como  el  departamento  de urgencia/emergencia

2)  La guía GINA  2015  muestran dos  protocolos  de  tratamiento:  uno  para el  manejo  en  la atención básica y  otro  para el  manejo  en  el  departamento  de  urgencia/emergencia.  No  nos  compliquemos aquí, ya que la diferencia en los algoritmos es que en la atención primaria manejaremos solamente a los  pacientes  con  asma  leve/moderada  como  fue  explicado  en  el  punto anterior.

3) ANAMNESIS: es importante evaluar cuando empezó con los síntomas, si tiene historia de anafilaxia; evaluar el grado de control previo, si está usando medicaciones para asma, y si tiene algún factor de riesgo para  asma casi fatal.

FACTORES DE RIESGO PARA ASMA CASI FATALhistoria   de   intubación   y   ventilación   mecánica, hospitalización o visita al departamento de emergencia en el último año, historia de haber utilizado corticoides orales recientemente para una exacerbación, uso de más de  un  cartucho  de  salbutamol  al  mes,  historia  de  problemas  psiquiátricos  o  psicosociales,  alergia alimentaria, falta de un plan de acción y educación, tabaquismo pasivo. Es  importante  tener  todo  esto  en  cuenta,  ya  que  lo  ideal  sería  acompañar  más  de  cerca  a  estos pacientes, “abrir los ojos” para ver que está ocurriendo, quizás hacer un “abordaje familiar”. Si bien esto ya es parte del manejo ambulatorial, es bueno reforzarlo. Por otro lado,  en  el  contexto  de  la  urgencia  debemos  tener  cuidado  con  estos  pacientes,  porque  en  la internación pueden evolucionar a parada cardiorrespiratoria!.

NOTA: la mayoría de los pacientes o sus padres creen que el tratamiento de la patología es con los cartuchos de B2 agonistas, sin darle la importancia que merece al corticoide inhalatorio. Debemos “re-educar”  a  la  comunidad  para  que  entienda  que  los  B2  solo  alivian  los  síntomas,  y  son  los corticoides los que van a “controlar” a la patología en la mayoría de los casos.

EXPLORACION FISICA:

En la crisis asmatica moderada a severa, estamos ante una urgencia, por lo cual el diagnostico debe ser rapido haciendo hincapie en buscar:

A)   SIGNOS   DE  GRAVEDAD:   nivel   de  conciencia,   pulso,   respiración,   presión  arterial,   temperatura, habilidad para hablar, uso de músculos accesorios, sibilancias (ver más detalles adelante).

B) SIGNOS DE COMPLICACIONES: neumotórax, fiebre, neumonía, anafilaxis.

C) DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:  EPOC,  TEP,  insuficiencia  cardíaca,  aspiración  de cuerpo extraño (ver video y PDF sobre Asma, manejo de la exacerbación parte 1 y ASMA vs EPOC para más detalles).

EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS DE ASMA

Es fundamental y debe ser inmediata, y se basa en tres pilares “¿cómo se comporta?”, “cardio-respiratorio” y “prueba de función pulmonar”

EXACERBACIÓN LEVE/MODERADA:

COMO SE COMPORTA: Habla en frases, prefiere sentarse que estar acostado, NO está agitado.

CARDIO RESPIRATORIO: Pulso entre 100-120/minuto, frecuencia respiratoria menos de 30/minuto, NO usa músculos accesorios,  saturación 90-95% (aire ambiente).

PRUEBA DE FUNCION PUILMONAR: PFE mayor a 50% del predicho o mejor personal.

EXACERBACION SEVERA

COMO SE COMPORTA: Habla en palabras, se sienta inclinado hacia adelante, está agitado.

CARDIO RESPIRATORIO: Pulso  mayor  a  120/minuto,  frecuencia  respiratoria  más  de  30/minuto,  usa músculos accesorios,  saturación menor a 90% (aire ambiente).

PRUEBA DE FUNCION PULMONAR: PFE menor o igual a 50% del predicho o mejor personal.

EXACERBACION MUY SEVERA (CASI FATAL)

Si tenemos estos signos o síntomas, DEBEMOS INTUBAR AL PACIENTE! (Otros  signos  de  parada  cardiorrespiratoria  inminente también  pueden  estar pero los tres anteriores son muy practicos).

RESUMEN

Teniendo en cuenta lo  anterior, supongamos que llega un paciente con exacerbación  de asma a la sala de atención primaria

¿QUÉ HACEMOS?

Si es SEVERA o “MUY SEVERA  CASI FATAL”: Transferimos a una unidad de urgencia/emergencia y mientras  esperamos  administramos  B2  agonistas,  bromuro  de  ipratrópio,  oxigeno,  corticoides sistémicos.  Si  es  MUY  SEVERA,  CASI  FATAL  (paciente  confuso,  mareado,  tórax  silente)  debemos intubar de inmediato al paciente.

LEVE /MODERADA

1) Iniciamos salbutamol 4-10 pufs con espaciador cada 20 minutos por una hora

2)  Prednisona  o  prednisolona  vía  oral  1mg/kg  en  adultos  (50mg  máximo)  o  1-2  mg/kg  en  niños(máximo 40mg).

3) Oxigeno “controlado” para mantener saturación entre 93-95% (94-98% en niños)

4) Re-evaluamos signos y síntomas dentro de la primer hora.

Si el paciente NO mejoró o empeoró debemos transferirlo a una unidad de urgencia/emergencia, y mientras esperamos, debemos continuar con oxígeno, B2 agonistas, agregar bromuro de ipratrópio e intubar si fuera necesario.

-Si el paciente mejoro (refiere mejora de los síntomas, no necesita más B2, el PFE esta mayor al 60-

80% del predicho, la saturación esta mayor a 94% respirando a aire ambiente y los recursos en casa son adecuados) podemos dar el alta al paciente indicándole:

1)  Continuar  con  el  B2  “a  demanda”,  usualmente  se  dice  al  paciente  que  use  2-4 puffs  de  100mcg  de  salbutamol  conforme  la  necesidad  (cada  4  horas  las  primeras  24  a  48  hs generalmente).

2) Iniciar o “aumentar” la medicación de control (corticoides inhalatorios) como fue discutido anteriormente en el “auto-manejo” del paciente.

3) Continuar con el corticoide vía oral por 5-7 días los adultos, 3-5 días los niños.

4) Nuevo control dentro de 2-7 días (dependiendo del caso)

IMPORTANTE:
Recordar que estamos tratando a “pacientes” y NO a “patologías. Es decir, no es lo mismo el asma de Juan que el de María. Si Juan entiende perfectamente cómo usar la medicación, sabe  reconocer  los  síntomas  y  tiene  recursos  adecuados puedo  pedirle  que  vuelva  a  la clínica en 3 o 4 días. En cambio a María le voy a pedir que vuelva cada 24hs porque la mamá, el papá,  los  tíos  y  los  hermanos  fuman  (y  no  entienden  cuanto  esto  perjudica  a  María).  La enfermedad puede ser la misma, pero el “individuo” es diferente! Ténganlo en cuenta tanto para la teoría como para la práctica!

¿QUE HACER EN LA VISITA LUEGO DE ALGUNOS DIAS?

1) Orientar usar el salbutamol conforme necesidad,

2)  Continuar  con  el  corticoide  inhalatorio  por  2-4  semanas,  hasta  3  meses  en  algunos  casos dependiendo de la situación.

3) Evaluar factores de riesgo y precipitantes, incluyendo la TECNICA INHALATORIA y el tabaquismo pasivo.

4) Iniciar o re-explicar el plan de acción por escrito.

Ahora imaginemos que estamos en la sala de URGENCIAS/EMERGENCIAS y llega una crisis asmatica. ¿Como debemos actuar?

Primeramente  evaluamos  la  severidad  (teniendo  en  cuenta  en  ABC  de  cualquier  situación  de emergencia).

Si  el  paciente  tiene  CONFUSIÓN,  MAREOS,  TORAX  SILENTE  estamos  delante  de  una  CRISIS  MUY SEVERA, CASI FATAL! Al borde de una parada cardiorrespiratoria! ¿Qué hacemos inmediatamente? Evaluamos necesidad de intubación orotraqueal y necesidad de terapia intensiva. Mientras esperamos el traslado a UCI administramos  oxígeno,  salbutamol,  bromuro  de  ipratrópio,  corticoide  (en  este  caso  corticoide intravenoso).  Estos  son  los  signos  y  síntomas  más  útiles,  pero  recordar  también  otras  señales  de dificultad respiratoria grave como respiración paradojal, imposibilidad de hablar, cianosis, etc.

Si el paciente NO tiene confusion, mareos o torax silente debemos ver si la exacerbación es leve/moderada o severa;

LEVE/MODERADA:

1) B2 agonistas de corta acción: 4-8 pufs con espaciador o 10 a 20 gotas  de salbutamol en 3ml de solución fisiológica (1 gota por cada 3 kilos en niños) cada 20 minutos por una hora.

2) Oxígeno “controlado” con mascara facial o cánula nasal para mantener saturación entre 93-95% (94 a 98% en niños).

3)  Corticoides  orales:  40-50mg  de  prednisona  o  prednisolona  en  adultos  (1mg/kg  en  niños  hasta 40mg).

4)  Bromuro  de  ipratrópio:  la  guía  dice  “considerar  uso”. En  la  práctica  esto  quiere  decir  que  si inicialmente  no  mejora  (luego  de  20-40  minutos)  podemos  utilizarlo.  Se  usa  250  mcg  en  niños  y 500mcg en adultos, que equivale a 20-40 gotas en 3ml de solución fisiológica. Podemos mezclarlo en la misma solución con el salbutamol.

5) Se re-evalúa al paciente dentro de los primeros 60 minutos, incluyendo la función pulmonar (PFE):

-Si  el  paciente mejoro  sintomáticamente,  el  PFE  está  entre 60-80%,  está saturando  94% o más a aire ambiente y tiene  en casa recursos adecuados podemos considerar el alta del paciente, siguiendo las mismas recomendaciones que en el protocolo anterior.

-Si   en  este  período  el  paciente  sigue  igual  o  empeoro  se  lo  trata  como  “asma  severa”  o “asma muy  severa”  dependiendo  del  caso,  y  se  realiza interconsulta con  UCI  (unidad  de  cuidados intensivos).

NOTA: En el caso de que el paciente no mejore y tenga que seguir usando B2 luego de la 1er hora se  recomienda espaciar la dosis,  administrándose  cada  60 minutos minutos y continúar  según necesidad, por ejemplo 6-10 pufs de salbutamol cada 1 hora (o 20 gotas de salbutamol)  hasta que tengamos la orientación del colega de cuidados intensivos para tomar la conducta.

SI LA CRISIS ES SEVERA:

1)   B2   agonistas   +  bromuro  de   ipratrópio   con  las   mismas   dosis   explicadas anteriormente, cada 20 minutos por una hora.

2) Oxigeno con las mismas orientaciones que en el caso anterior.

3) Corticoide oral (o IV en el caso que el paciente tenga disnea importante y no pueda tragar).

4) Considerar Sulfato de magnesio IV: en los casos severos (y también moderados que no responden al tratamiento inicial) se recomienda el uso de esta droga. Se prepara una solución de 2 gr en 100ml de solución fisiológica y se lo corre en 20 minutos.

5) Considerar altas dosis de corticoides inalados, si es que ya no se estaba usando.

6) Re-evaluar dentro de los primeros 60 minutos:

-Si no mejora  y tiene PFE menos de 60% pedimos una consulta a terapia intensiva mientras que continuamos con el tratamiento. Luego de la 1er hora de uso de beta2 agonistas se recomienda espaciar la dosis cada 60 minutos y se continúa según necesidad, por ejemplo 6-10 pufs cada 1 hora (o  20  gotas  de  salbutamol)   hasta  que  tengamos  la  orientación  del  colega  de  cuidados  intensivos para tomar la conducta.

Si  empeora  (evoluciona  a  “muy  severa,  casi  fatal”,  presenta  confusión,  tórax  silente, mareos) se intuba al paciente y se lo envía a unidad de terapia intensiva.

Si mejora sintomáticamente,  tiene  PEF  entre 60-80%, está saturando más de 94% al aire ambiente y tiene recursos adecuados en la casa podemos considerar el alta.

¿ALTA O INTERNACION?

INTERNAR:

1) La condición social lo requiere.

2) El paciente llega con crisis casi fatal

3) El PFE antes del tratamiento fue menos del 25%, o luego de una hora de tratamiento es de menos de 40%

4) Otra condicion que a juicio clinico lo requiera.

ALTA:

1)  Si  luego  de  los  60  minutos  iniciales  el  PFE  está  entre  40-60%  podemos  dar  el  alta  siempre  y cuando  las  características  del  paciente  y  su  entorno  sean  favorable  (factores  de  riesgo  social, posibilidad de acompañar bien “de cerca” )

2)  Si  luego  de  una  hora  el  PFE  está  mayor  a  60%  se  recomienda  el  alta,  siempre  y  cuando  las características del paciente y su entorno sean favorables.

Recordar que luego del alta el paciente tiene que volver a una visita médica dentro de los primeros 7 días  para  mejorar  el  control  de  la  patología,  re-explicar  el  “plan  de  acción  por  escrito”  y  las habilidades para utilizar los medicamentos.

NOCIONES BASICAS SOBRE FARMACOS UTILIZADOS

BRONCODILATADORES: BETA2 AGONISTAS

¿QUE DEBEMOS SABER DE LOS B2 AGONISTAS DE ACCION CORTA? Son ejemplos el salbutamol y el fenoterol.  Al estimular los receptores B2 de la musculatura bronquial provocan broncodilatacion (y disminuyen  el  edema  y  formación  de  moco).    Se  los  puede  administrar  de  tres formas:  nebulización,  “puffs”  de  aerosol  con  dosis  fijas  e  inhalador  de  polvo  seco.  Comienzan  a actuar a los 20-25 minutos y la duración del efecto es de 3 a 6 horas en cualquiera de estas formas de presentación.

¿COMO USAR? En adulto se administra entre 2,5 y 5 mg de fenoterol o salbutamol en 3ml de solución fisiológica. En la práctica esto equivale a entre  10 y 20 gotas de la solución 5mg/ml para el adulto (ambos vienen con la misma concentración y forma de presentación). En el niño se usa 1 gota por cada  3  kilos  de  peso.  Se  lo  administra  con  una  máscara  conectada  a  una  fuente  de  oxígeno  de manera “controlada”, o sea, para mantener una saturación de 93 a 95% en el adulto o 94 a 98% en el niño. Se nebuliza de esta forma cada 20 minutos durante una hora, para luego reevaluar al paciente. También se puede usar entre 4-10 “puffs” de salbutamol cada 20 minutos durante una hora (cada “puff” tiene 100 mcg) para luego reevaluar la condición clínica como vimos anteriormente.  Luego de la primera hora se continúa con la misma dosis cada 1-2 horas caso haya necesidad.

EJEMPLO  DE  PRESCRIPCIÓN:  20  gotas  de  salbutamol  en  3ml  de  solución  fisiológica  cada  20  minutos durante una hora (es asi como vamos a escribir en la hoja de indicaciones para que el/la enfermero/a prepare y administre la medicacion durante el manejo inicial).

NOTA:  20  gotas  de  cualquier  solución  equivale  a  1  ml.  En  el  caso  del  salbutamol,  viene  en  la presentación de 5mg/ml, por lo tanto en 20 gotas hay 5mg (que es la dosis estándar).

¿EFECTOS ADVERSOS? Taquicardia, temblor, parestesias, nauseas, alergia, broncoespasmo paradójico, hipopotasemia,  entre otros.  Los  efectos  adversos  son  relativamente infrecuentes,  cuando  ocurren no   suelen ser   clínicamente   significativos.   Muchas   veces   los   pacientes   tienen   miedo   de   usar   los broncodilatadores porque causan “taquicardia”. Debemos explicarles que en realidad la taquicardia provocada por la exacerbación del asma tiende a mejorar con el tratamiento con estos fármacos, y si se  produce  algún  grado  de  taquicardia  no  será  clínicamente  significativa.  En  los  pacientes  con cardiopatías se recomienda usar con “precaución”, usando la dosis menor.

¿QUE ES MEJOR NEBULIZACION O CARTUCHO CON ESPACIADOR?  Según  el  GINA  2015,  son similares en términos de mejora de los síntomas. Lo más costo-efectivo es el aerosol con espaciador, siempre   y   cuando   el   paciente   pueda   usarlo.   Acá   debemos   entender   que   si   es   una   crisis leve/moderada  y  el  paciente  puede  coordinar  los  movimientos  y  está  acostumbrado  a  usar  el aerosol  podemos  usarlo  indistintamente.  Ahora,  si  el  paciente  tiene  disnea  severa  y  no  puede coordinar debemos usar nebulizador.

CURIOSIDAD:  debido  a  la  carga  estática  del  espaciador  de  plástico,  este  debe  estar  pre-lavado  con detergente y secado a aire ambiente antes  de usarse para que las partículasdel aerosol no “queden pegadas” a las paredes.   Si un espaciador es nuevo y no  está pre-lavado  podemos  accionar  20  puffs  dentro  de  él  antes  de  usarlo. Esto disminuye la estática.

BRONCODILATADORES: ANTICOLINERGICO DE ACCION CORTA

¿QUÉ DEBEMOS SABER DEL ANTICOLINÉRGICO DE ACCIÓN CORTA? El ejemplo es el “bromuro de ipratrópio”. También  provoca  broncodilatacion.   Actúa   bloqueando  la  acción  de   la  acetilcolina  ya  que   es antagonista de los receptores muscarinicos en la musculatura bronquial. La acetilcolina es liberada por  las  terminaciones  nerviosas  de  la pared  bronquial  que están  hiperactivadas  en  el  asma.  Se lo puede administrar como nebulización o “puffs” de aerosol. Su acción se inicia a los 15-20 minutos y dura 3-4 hs.

¿CÓMO  USAR?  Se  administra  250mcg  (niños)  o  500mcg  (mayores  de  12  años  y  adultos)  en  3ml  de solución  fisiológica  cada  20  minutos  durante  una  hora.  Esto  equivale  a  20  a  40  gotas  de  la presentación 250mcgr/ml. Se lo usa junto al B2 agonista  en las crisis moderadas que no responden al  tratamiento  inicial  y  en  todas  las  crisis  graves  (ejemplo  20  gotas  de  salbutamol  +  40  gotas  de bromuro  de  ipratrópio  en  3ml  de  solución  fisiológica  cada  20  minutos  durante  una  hora  –  ES  ASI COMO VAMOS A ESCRIBIR EN LA HOJA DE INDICACIONES PARA QUE EL/LA ENFERMERO/A PREPARE Y ADMINISTRE LA MEDICACION-).

NOTA: el bromuro de ipratrópio es muy útil en las exacerbaciones precipitadas por betabloqueantes, donde los B2 agonistas actuan con menos efectividas (receptores bloqueados)

CORTICOIDES:

¿QUÉ DEBEMOS SABER DE LOS CORTICOIDES? En palabras simples, inhiben la respuesta inflamatoria que estudiamos en el material de fisiopatología (citoquinas e interleuquinas proinflamatorias liberadas por  los  LTCD4,  eosinofilos  y  demás  células  inflamatorias).  “Cortan”  los  procesos  inflamatorios  e inmunológicos   del   paciente   en   exacerbación.   LOS   CORTICOIDES   BLOQUEAN   SOBRETODO   LA RESPUESTA  TARDÍA  QUE  OCURRE  LUEGO  DE  LAS  PRIMERAS  4  HORAS!    Pueden  usarse  vía  oral, intravenosa pero también inhalatoria. Veamos algunos detalles prácticos.

¿CUÁNDO  USAR  CORTICOIDES  SISTÉMICOS?  En  todos  los  pacientes  con  exacerbación  moderada  o grave, y en las leves que no responde al tratamiento inicial.

¿QUÉ ES MEJOR, USAR VÍA ORAL O INTRAVENOSA?  Farmacológicamente hablando, las dos vías son IGUALES de efectivas. Si el paciente tolera la vía oral es mejor esa vía ya que es menos traumática y no necesitamos el acceso venoso. Está demostrado  que la vía oral tiene la misma eficacia que la vía intravenosa en la exacerbación del paciente con asma. Recordar del material de fisiopatología que los corticoides demoran 4-6hs en actuar, por lo tanto no tiene sentido pensar que la vía intravenosa hará efecto “a los pocos minutos” como se suele creer.  La vía intravenosa se reserva para los casos graves cuando la disnea es muy importante y el paciente tiene dificultades para tragar  o requiere ventilación mecánica.

¿EXISTEN  MUCHOS  CORTICOIDES,  CUÁL  DE  ELLOS  VAMOS  A  ELEGIR?  De  nuevo,  la  respuesta  es  muy simple! Usamos el que tengamos disponible donde trabajemos!. Nunca falta la prednisona (vía oral, comprimidos   de   5   y   20   mg),   prednisolona   (vía   oral,   solución   3mg/ml),hidrocortisona (viene en polvo liofilizado con 500mg. Este polvo se diluye en 5ml de solución fisiológica y queda 100mg por cada militro). La prednisona se usa 1-2mg/kg (50mg máximo) lo que en el adulto equivale a 40-50mg vía oral. por  día,  y  se  la  mantiene  entre  5  a  7  días.   En  el  niño  se  prefiere  usar  el  “jarabe”  (solución)  de prednisolona  por  la  facilidad  para  tragar,  y  se  usa    1mg/kg  máximo  40mg  (esto  en  la  práctica equivale  al  peso  del  niño  dividido  por  3,  por  ejemplo  15kilos  se  utiliza  5ml).  La  hidrocortisona  se utiliza 1-2mg/kg  cada 6 horas inicialmente, pasando a la vía oral apenas podamos. Los corticoides se mantienen entre 5-7 días en adultos, 3 a 5 días en niños. Podemos utilizar otros corticoides siempre respetando las equivalencias con la prednisona.

¿SI  EL  PACIENTE  TIENE UNA  EXACERBACIÓN DE  ASMA  PRECIPITADA POR  UNA INFECCIÓN  (NEUMONÍA  POR EJEMPLO), PODEMOS USAR CORTICOIDES? Si! Utilizados en esas dosis y por ese tiempo, los corticoides no van a provocar un empeoramiento de la infección! Obviamente a ese paciente le daremos también antibióticos.

¿EXISTE RIESGO DE SUPRESIÓN DEL EJE SUPRARRENAL? ¿DEBEMOS DISMINUIR “DE A POCO” LOS CORTICOIDES LUEGO DE LA CRISIS? Podemos suspender los corticoides de un día para el otro sin problemas, no hay beneficio   en   disminuir   la   dosis   escalonadamente   cuando   los   utilizamos   como   fue   explicado anteriormente. Si los usamos de esta manera no vamos a provocar insuficiencia suprarrenal.

¿PODEMOS UTILIZAR CORTICOIDES INHALATORIOS?  Si!  De hecho  es  bueno que el  paciente sepa  que si está entrando en una “crisis” debe aumentar 4x su dosis inhalatoria habitual por algunos días (como fue explicado anteriormente).

OXIGENO:

Se utiliza para  alcanzar  saturación  de  93-95% en  los  adultos  o  94-98%  en  niños,  sin  necesidad  de aumentar los flujos para llegar a 100% de saturación. A esto se llama “oxigenoterapia controlada”. A bajos  flujos  mostro  mejores  resultados  que  cuando  se  lleva  a  altos  flujos  para  llegar  a  100%  de saturación.  Sin  embargo,  cuando  no  tenemos  como  medir  la  saturación  de  oxigeno  no  debemos “ahorrar” el flujo.

EPINEFRINA:

Se  la  usa  cuando  el  asma  se  acompaña  de  ANAFILAXIA  y  ANGIOEDEMA,  por  vía  intramuscular! Recordar que la alergia es muy común en el paciente con asma. Ahora, para el tratamiento del asma propiamente dicho no se lo indica.

AMINOFILINA Y TEOFILINA

El GINA 2015 NO RECOMIENDA SU USO. No mejora el pronóstico, tiene poca eficacia y está asociado a efectos adversos graves.

SULFATO DE MAGNESIO

Se  recomienda  su  uso  en  las  exacerbaciones  graves,  o  moderadas  que  no  responden  al  manejo inicial, tanto en adultos como en niños. Se utiliza 2gr en 100ml de solución fisiológica y se lo pasa en 20 minutos. Esto reduce las hospitalizaciones.Curiosidad: algunos estudios muestran que se podría usar como medio para nebulizar el salbutamol (o sea, en vez de usar solución fisiológica se podría usar sulfato de magnesio) en los pacientes con exacerbaciones severas. Esta práctica todavía no está del todo clara (GINA 2015).

VENTILACION NO INVASIVA

El GINA no la recomienda!

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Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.


BIBLIGRAFIA UTILIZADA 

-www.UpToDate.com

-Harrison’s Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015

-Robbins Basic Pathology (9th Edition)

-GINA 2015

     

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