CRISIS ASMATICA TRATAMIENTO
Se recomienda acompañar esta lectura con nuestra clase.
En DrVeller creemos que el conocimiento existe para compartirlo, por eso deseamos que este resumen les resulte útil. Nosotros aprendimos mucho realizandolo.
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ATENCION: LOS CONCEPTOS ABORDADOS EN ESTE MATERIAL SE BASAN EN LAS GUIAS GINA 2015
¿QUÉ ES LA EXACERBACIÓN ASMATICA?
Es simplemente un “empeoramiento” o “cambio” en el estado habitual del paciente que lo lleva a requerir tratamiento mayor o distinto al habitual. En la práctica cuando el paciente tiene un aumento de la tos, disnea, opresión torácica o sibilancias tenemos una exacerbación.
NOTA: una exacerbación también puede ser un empeoramiento en la función pulmonar del paciente, por ejemplo un empeoramiento con respecto al PFE (pico de flujo espiratorio) habitual. Esto es especialmente importante ya que a veces el paciente “subestima” los síntomas. El pacient puede “creer” que está bien, pero su función pulmonar empeoro… esto también es una exacerbación y requiere “cambio” en el tratamiento. En la urgencia medir la función pulmonar con PFE es más confiable que los síntomas para determinar la gravedad. Lo que se hace es ver el valor del PFE y compararlo con su valor habitual (en el caso de que el paciente se haga medidas diarias) o comparar con su valor teórico predicho en las tablas.
Debemos tener en cuenta otros conceptos fundamentales
1) Las exacerbaciones pueden ocurrir en pacientes con asma preexistente o pueden ser la primer manifestación de la patología.
2) Pueden ocurrir en pacientes con diagnóstico espirométrico de la patología o sin el diagnóstico previo. Si no tiene documentada la patología, en la urgencia se trata “empíricamente” diagnosticandola a través de la clínica. Confirmando posteriormente (por ambulatorio) el diagnostico de certeza.
3) Recordar que en la mayoría de los casos el paciente es joven, o tiene síntomas de asma desde antes de los 20 años. Esto es importante para diferenciar de EPOC, cuyos síntomas generalmente comienzan luego de los 40-45 años.
Para más detalles de cómo diferenciar asma de EPOC consultar el video y PDF “ASMA vs EPOC”
4) Las exacerbaciones generalmente ocurren debido a exposición a agentes externos: infecciones virales (o bacterianas), alérgenos, aire frío, risas, ejercicio físico, estrés. Buscar siempre estos agentes para evitar una posterior exposición.
NOTA: es importante tener en cuenta el tabaquismo pasivo! Muchas veces la patología se controla si los padres/familiares dejan de fumar. NO SIRVE FUMAR “FUERA DE LA CASA” para luego volver a entrar! Si bien el “humo” del cigarrillo puede salir de la casa, las personas siguen exhalando sustancias toxicas dentro de la casa, lo cual puede provocar crisis! Es típico el caso donde los padres “ya no saben más que hacer” para controlar la patología, pero ambos son fumadores. Debemos explicar que DEBEN PARAR DE FUMAR! Y NO SIRVE “FUMAR FUERA DE LA CASA”, ya que esto igual hacen daño!.
EL MENEJO DE LA EXACERBACION COMIENZA EN LA CASA…
Más adelante veremos como los médicos tratamos a un paciente con una “crisis” de asma en la urgencia/emergencia. Pero antes de que el paciente llegue a la guardia, debe ser él quien inicie el manejo de la exacerbación, en su domicilio. Esto se llama “auto-manejo”. Por eso, en la consulta ambulatoria del paciente (fuera de la crisis) es importante explicar cómo reconocer una exacerbación y como tratarla. TODOS los pacientes con asma deben ser educados sobre como auto-tratarse durante las exacerbaciones. Lo que hacemos en la práctica es dar un “plan de acción” por escrito. Es decir debemos explicarle y escribirle con detalle cómo modificar los aerosoles ante un empeoramiento de los síntomas. Esto es importante ya que BAJA LA MORTALIDAD! En palabras simples, los pacientes con plan de acción por escrito se mueren menos.
Si bien en la bibliografía consultada no existe un “algoritmo” para el auto-manejo de las exacerbaciones, debemos orientar al paciente de la siguiente manera: cuando tenga un empeoramiento de los síntomas (tos, disnea, sibilancias, opresión torácica) debe comenzar a usar “a demanda” los B2 agonistas de corta acción (salbutamol por ejemplo 2-4 puffs). Si los síntomas persisten e interfieren con la actividad habitual del paciente y tiene la necesidad de utilizar los B2 varias veces durante el día (por ejemplo 2-4 pufs cada 4 horas) se recomienda que aumente la dosis de los corticoides inhalatorios. También se recomienda que aumente los corticoides inhalatorios si el PFE ha empeorado más de 20% más de dos días.
¿Cómo aumenta los corticoides inhalatorios? Debemos decirle que duplique (como mínimo) la dosis del cartucho de corticoide que esté usando (estamos autorizados a decirle que use “altas” dosis de este cartucho, y para eso debemos recordar que se considera “altas” dosis). Una vez aumentado, se lo mantiene por 7-14 días como mínimo. Ejemplo: si el paciente estaba usando 250mcgr de beclometazona cada 12 horas debemos decirle que aumente a 500mcrg cada 12 horas (1000 mcg o más son consideradas altas dosis de beclometazona en mayores de 12 años. En menores de 12 años 400 mcg son considerados altas dosis), y esto lo mantiene por una a dos semanas mínimo, período en el cual debe consultar con su médico.
NOTA: En los adultos con exacerbación, altas dosis de corticoides inhalatorios por 7-14 días mostró ser equivalente al uso de corticoides vía oral (GINA 2015).
¿Qué ocurre si el paciente estaba usando dosis fijas de corticoides inhalatorios con B2 de acción larga (formoterol por ejemplo)? Lo ideal sería que aumente solamente el corticoide inhalatorio con un cartucho solamente de corticoides.
¿Qué ocurre si el paciente estaba usando antagonistas de leucotrienos (montelukas por ejemplo)? El GINA no hace ninguna recomendación específica sobre esto. En principio no lo modificamos.
-¿Cuándo y cómo el paciente debe “auto-iniciar” el uso de corticoides oral?
1) Cuando no haya una mejora de los síntomas en 48hs con el tratamiento anterior.
2) Cuando haya un empeoramiento rápido e importante de los síntomas, o cuando el PFE este menor al 60% de su “mejor” valor personal o predicho.
3) Cuando el paciente tiene historia de exacerbaciones severas.
Si tiene alguna de estas características debe iniciar 40-50 mg/día (adultos) de prednisona o prednisolona (1-2mg/kg de prednisolona en niños, hasta 40mg).
Se mantiene generalmente 5-7 días en adultos y 3-5 días en niños.
EN ESTE MOMENTO EL PACIENTE DEBE CONSULTAR AL MEDICO
DICHO DE OTRA FORMA: Si en las primeras 48hs el paciente no mejora con el tratamiento anterior o empeora bruscamente debe iniciar corticoides orales y dirigirse al médico de inmediato!
¿Y si el paciente mejora con el tratamiento anterior y no necesitó usar corticoides orales ni dirigirse al médico de manera urgente? Debe marcar una consulta “semi-urgente” en los siguientes 7 a 14 días para una re-evaluación y ajuste del tratamiento, identificar agentes desencadenantes, etc.
EN RESUMEN
Cuando el paciente sienta o mida (con el PFE) que está “atacado” (como dicen popularmente a la exacerbación) debe usar 2-4 pufs de salbutamol. Si no mejora durante el día puede continuar con 2-4 pufs de salbutamol cada 4 horas, y duplicar o cuadruplicar el corticoide inhalatorio (llevarlo a altas dosis), por ejemplo 500mcg de beclometazona (en el joven-adulto) cada 12hs (o 200mcg 12/12hs en el niño entre 5 y 12 años). Si mejora con esto, debe continuar con los corticoides inhalatorios en esa dosis junto con los B2 “a demanda” y marcar una consulta en los siguientes 7-14 días para re-evaluación médica. Pero si dentro de las 48hs iniciales el paciente no mejora o empeora (o si en algún momento el PFE es menor al 60% del predicho) debe iniciar corticoides oral y dirigirse al médico urgente.
OBSERVACIÓN: en todo momento se habló de “puffs” de B2 agonistas, pero si el paciente tiene solución para nebulizar puede usarla sin problemas con sus dosis habituales.
IMPORTANTE: debemos orientar a usar los cartuchos con “espaciador” (aerocámaras) , incluso en los adultos durante las exacerbaciones.
MANEJO EN LA SALA DE ATENCION U HOSPITAL.
1) Si estamos en la sala de atención primaria (puestos de salud, puestos de atención primaria) trataremos a los pacientes en exacerbación leve/moderada. Los pacientes con asma moderada que no mejoran, o con asma severa o “muy severa, casi fatal” deben ser atendidos inicialmente y dirigirlos inmediatamente a un centro de mayor complejidad como el departamento de urgencia/emergencia
2) La guía GINA 2015 muestran dos protocolos de tratamiento: uno para el manejo en la atención básica y otro para el manejo en el departamento de urgencia/emergencia. No nos compliquemos aquí, ya que la diferencia en los algoritmos es que en la atención primaria manejaremos solamente a los pacientes con asma leve/moderada como fue explicado en el punto anterior.
3) ANAMNESIS: es importante evaluar cuando empezó con los síntomas, si tiene historia de anafilaxia; evaluar el grado de control previo, si está usando medicaciones para asma, y si tiene algún factor de riesgo para asma casi fatal.
FACTORES DE RIESGO PARA ASMA CASI FATAL: historia de intubación y ventilación mecánica, hospitalización o visita al departamento de emergencia en el último año, historia de haber utilizado corticoides orales recientemente para una exacerbación, uso de más de un cartucho de salbutamol al mes, historia de problemas psiquiátricos o psicosociales, alergia alimentaria, falta de un plan de acción y educación, tabaquismo pasivo. Es importante tener todo esto en cuenta, ya que lo ideal sería acompañar más de cerca a estos pacientes, “abrir los ojos” para ver que está ocurriendo, quizás hacer un “abordaje familiar”. Si bien esto ya es parte del manejo ambulatorial, es bueno reforzarlo. Por otro lado, en el contexto de la urgencia debemos tener cuidado con estos pacientes, porque en la internación pueden evolucionar a parada cardiorrespiratoria!.
NOTA: la mayoría de los pacientes o sus padres creen que el tratamiento de la patología es con los cartuchos de B2 agonistas, sin darle la importancia que merece al corticoide inhalatorio. Debemos “re-educar” a la comunidad para que entienda que los B2 solo alivian los síntomas, y son los corticoides los que van a “controlar” a la patología en la mayoría de los casos.
EXPLORACION FISICA:
En la crisis asmatica moderada a severa, estamos ante una urgencia, por lo cual el diagnostico debe ser rapido haciendo hincapie en buscar:
A) SIGNOS DE GRAVEDAD: nivel de conciencia, pulso, respiración, presión arterial, temperatura, habilidad para hablar, uso de músculos accesorios, sibilancias (ver más detalles adelante).
B) SIGNOS DE COMPLICACIONES: neumotórax, fiebre, neumonía, anafilaxis.
C) DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: EPOC, TEP, insuficiencia cardíaca, aspiración de cuerpo extraño (ver video y PDF sobre Asma, manejo de la exacerbación parte 1 y ASMA vs EPOC para más detalles).
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS DE ASMA
Es fundamental y debe ser inmediata, y se basa en tres pilares “¿cómo se comporta?”, “cardio-respiratorio” y “prueba de función pulmonar”
EXACERBACIÓN LEVE/MODERADA:
COMO SE COMPORTA: Habla en frases, prefiere sentarse que estar acostado, NO está agitado.
CARDIO RESPIRATORIO: Pulso entre 100-120/minuto, frecuencia respiratoria menos de 30/minuto, NO usa músculos accesorios, saturación 90-95% (aire ambiente).
PRUEBA DE FUNCION PUILMONAR: PFE mayor a 50% del predicho o mejor personal.
EXACERBACION SEVERA
COMO SE COMPORTA: Habla en palabras, se sienta inclinado hacia adelante, está agitado.
CARDIO RESPIRATORIO: Pulso mayor a 120/minuto, frecuencia respiratoria más de 30/minuto, usa músculos accesorios, saturación menor a 90% (aire ambiente).
PRUEBA DE FUNCION PULMONAR: PFE menor o igual a 50% del predicho o mejor personal.
EXACERBACION MUY SEVERA (CASI FATAL)
Si tenemos estos signos o síntomas, DEBEMOS INTUBAR AL PACIENTE! (Otros signos de parada cardiorrespiratoria inminente también pueden estar pero los tres anteriores son muy practicos).
RESUMEN
Teniendo en cuenta lo anterior, supongamos que llega un paciente con exacerbación de asma a la sala de atención primaria
¿QUÉ HACEMOS?
Si es SEVERA o “MUY SEVERA CASI FATAL”: Transferimos a una unidad de urgencia/emergencia y mientras esperamos administramos B2 agonistas, bromuro de ipratrópio, oxigeno, corticoides sistémicos. Si es MUY SEVERA, CASI FATAL (paciente confuso, mareado, tórax silente) debemos intubar de inmediato al paciente.
LEVE /MODERADA
1) Iniciamos salbutamol 4-10 pufs con espaciador cada 20 minutos por una hora
2) Prednisona o prednisolona vía oral 1mg/kg en adultos (50mg máximo) o 1-2 mg/kg en niños(máximo 40mg).
3) Oxigeno “controlado” para mantener saturación entre 93-95% (94-98% en niños)
4) Re-evaluamos signos y síntomas dentro de la primer hora.
Si el paciente NO mejoró o empeoró debemos transferirlo a una unidad de urgencia/emergencia, y mientras esperamos, debemos continuar con oxígeno, B2 agonistas, agregar bromuro de ipratrópio e intubar si fuera necesario.
-Si el paciente mejoro (refiere mejora de los síntomas, no necesita más B2, el PFE esta mayor al 60-
80% del predicho, la saturación esta mayor a 94% respirando a aire ambiente y los recursos en casa son adecuados) podemos dar el alta al paciente indicándole:
1) Continuar con el B2 “a demanda”, usualmente se dice al paciente que use 2-4 puffs de 100mcg de salbutamol conforme la necesidad (cada 4 horas las primeras 24 a 48 hs generalmente).
2) Iniciar o “aumentar” la medicación de control (corticoides inhalatorios) como fue discutido anteriormente en el “auto-manejo” del paciente.
3) Continuar con el corticoide vía oral por 5-7 días los adultos, 3-5 días los niños.
4) Nuevo control dentro de 2-7 días (dependiendo del caso)
IMPORTANTE:
Recordar que estamos tratando a “pacientes” y NO a “patologías. Es decir, no es lo mismo el asma de Juan que el de María. Si Juan entiende perfectamente cómo usar la medicación, sabe reconocer los síntomas y tiene recursos adecuados puedo pedirle que vuelva a la clínica en 3 o 4 días. En cambio a María le voy a pedir que vuelva cada 24hs porque la mamá, el papá, los tíos y los hermanos fuman (y no entienden cuanto esto perjudica a María). La enfermedad puede ser la misma, pero el “individuo” es diferente! Ténganlo en cuenta tanto para la teoría como para la práctica!
¿QUE HACER EN LA VISITA LUEGO DE ALGUNOS DIAS?
1) Orientar usar el salbutamol conforme necesidad,
2) Continuar con el corticoide inhalatorio por 2-4 semanas, hasta 3 meses en algunos casos dependiendo de la situación.
3) Evaluar factores de riesgo y precipitantes, incluyendo la TECNICA INHALATORIA y el tabaquismo pasivo.
4) Iniciar o re-explicar el plan de acción por escrito.
Ahora imaginemos que estamos en la sala de URGENCIAS/EMERGENCIAS y llega una crisis asmatica. ¿Como debemos actuar?
Primeramente evaluamos la severidad (teniendo en cuenta en ABC de cualquier situación de emergencia).
Si el paciente tiene CONFUSIÓN, MAREOS, TORAX SILENTE estamos delante de una CRISIS MUY SEVERA, CASI FATAL! Al borde de una parada cardiorrespiratoria! ¿Qué hacemos inmediatamente? Evaluamos necesidad de intubación orotraqueal y necesidad de terapia intensiva. Mientras esperamos el traslado a UCI administramos oxígeno, salbutamol, bromuro de ipratrópio, corticoide (en este caso corticoide intravenoso). Estos son los signos y síntomas más útiles, pero recordar también otras señales de dificultad respiratoria grave como respiración paradojal, imposibilidad de hablar, cianosis, etc.
Si el paciente NO tiene confusion, mareos o torax silente debemos ver si la exacerbación es leve/moderada o severa;
LEVE/MODERADA:
1) B2 agonistas de corta acción: 4-8 pufs con espaciador o 10 a 20 gotas de salbutamol en 3ml de solución fisiológica (1 gota por cada 3 kilos en niños) cada 20 minutos por una hora.
2) Oxígeno “controlado” con mascara facial o cánula nasal para mantener saturación entre 93-95% (94 a 98% en niños).
3) Corticoides orales: 40-50mg de prednisona o prednisolona en adultos (1mg/kg en niños hasta 40mg).
4) Bromuro de ipratrópio: la guía dice “considerar uso”. En la práctica esto quiere decir que si inicialmente no mejora (luego de 20-40 minutos) podemos utilizarlo. Se usa 250 mcg en niños y 500mcg en adultos, que equivale a 20-40 gotas en 3ml de solución fisiológica. Podemos mezclarlo en la misma solución con el salbutamol.
5) Se re-evalúa al paciente dentro de los primeros 60 minutos, incluyendo la función pulmonar (PFE):
-Si el paciente mejoro sintomáticamente, el PFE está entre 60-80%, está saturando 94% o más a aire ambiente y tiene en casa recursos adecuados podemos considerar el alta del paciente, siguiendo las mismas recomendaciones que en el protocolo anterior.
-Si en este período el paciente sigue igual o empeoro se lo trata como “asma severa” o “asma muy severa” dependiendo del caso, y se realiza interconsulta con UCI (unidad de cuidados intensivos).
NOTA: En el caso de que el paciente no mejore y tenga que seguir usando B2 luego de la 1er hora se recomienda espaciar la dosis, administrándose cada 60 minutos minutos y continúar según necesidad, por ejemplo 6-10 pufs de salbutamol cada 1 hora (o 20 gotas de salbutamol) hasta que tengamos la orientación del colega de cuidados intensivos para tomar la conducta.
SI LA CRISIS ES SEVERA:
1) B2 agonistas + bromuro de ipratrópio con las mismas dosis explicadas anteriormente, cada 20 minutos por una hora.
2) Oxigeno con las mismas orientaciones que en el caso anterior.
3) Corticoide oral (o IV en el caso que el paciente tenga disnea importante y no pueda tragar).
4) Considerar Sulfato de magnesio IV: en los casos severos (y también moderados que no responden al tratamiento inicial) se recomienda el uso de esta droga. Se prepara una solución de 2 gr en 100ml de solución fisiológica y se lo corre en 20 minutos.
5) Considerar altas dosis de corticoides inalados, si es que ya no se estaba usando.
6) Re-evaluar dentro de los primeros 60 minutos:
-Si no mejora y tiene PFE menos de 60% pedimos una consulta a terapia intensiva mientras que continuamos con el tratamiento. Luego de la 1er hora de uso de beta2 agonistas se recomienda espaciar la dosis cada 60 minutos y se continúa según necesidad, por ejemplo 6-10 pufs cada 1 hora (o 20 gotas de salbutamol) hasta que tengamos la orientación del colega de cuidados intensivos para tomar la conducta.
–Si empeora (evoluciona a “muy severa, casi fatal”, presenta confusión, tórax silente, mareos) se intuba al paciente y se lo envía a unidad de terapia intensiva.
–Si mejora sintomáticamente, tiene PEF entre 60-80%, está saturando más de 94% al aire ambiente y tiene recursos adecuados en la casa podemos considerar el alta.
¿ALTA O INTERNACION?
INTERNAR:
1) La condición social lo requiere.
2) El paciente llega con crisis casi fatal
3) El PFE antes del tratamiento fue menos del 25%, o luego de una hora de tratamiento es de menos de 40%
4) Otra condicion que a juicio clinico lo requiera.
ALTA:
1) Si luego de los 60 minutos iniciales el PFE está entre 40-60% podemos dar el alta siempre y cuando las características del paciente y su entorno sean favorable (factores de riesgo social, posibilidad de acompañar bien “de cerca” )
2) Si luego de una hora el PFE está mayor a 60% se recomienda el alta, siempre y cuando las características del paciente y su entorno sean favorables.
Recordar que luego del alta el paciente tiene que volver a una visita médica dentro de los primeros 7 días para mejorar el control de la patología, re-explicar el “plan de acción por escrito” y las habilidades para utilizar los medicamentos.
NOCIONES BASICAS SOBRE FARMACOS UTILIZADOS
BRONCODILATADORES: BETA2 AGONISTAS
¿QUE DEBEMOS SABER DE LOS B2 AGONISTAS DE ACCION CORTA? Son ejemplos el salbutamol y el fenoterol. Al estimular los receptores B2 de la musculatura bronquial provocan broncodilatacion (y disminuyen el edema y formación de moco). Se los puede administrar de tres formas: nebulización, “puffs” de aerosol con dosis fijas e inhalador de polvo seco. Comienzan a actuar a los 20-25 minutos y la duración del efecto es de 3 a 6 horas en cualquiera de estas formas de presentación.
¿COMO USAR? En adulto se administra entre 2,5 y 5 mg de fenoterol o salbutamol en 3ml de solución fisiológica. En la práctica esto equivale a entre 10 y 20 gotas de la solución 5mg/ml para el adulto (ambos vienen con la misma concentración y forma de presentación). En el niño se usa 1 gota por cada 3 kilos de peso. Se lo administra con una máscara conectada a una fuente de oxígeno de manera “controlada”, o sea, para mantener una saturación de 93 a 95% en el adulto o 94 a 98% en el niño. Se nebuliza de esta forma cada 20 minutos durante una hora, para luego reevaluar al paciente. También se puede usar entre 4-10 “puffs” de salbutamol cada 20 minutos durante una hora (cada “puff” tiene 100 mcg) para luego reevaluar la condición clínica como vimos anteriormente. Luego de la primera hora se continúa con la misma dosis cada 1-2 horas caso haya necesidad.
EJEMPLO DE PRESCRIPCIÓN: 20 gotas de salbutamol en 3ml de solución fisiológica cada 20 minutos durante una hora (es asi como vamos a escribir en la hoja de indicaciones para que el/la enfermero/a prepare y administre la medicacion durante el manejo inicial).
NOTA: 20 gotas de cualquier solución equivale a 1 ml. En el caso del salbutamol, viene en la presentación de 5mg/ml, por lo tanto en 20 gotas hay 5mg (que es la dosis estándar).
¿EFECTOS ADVERSOS? Taquicardia, temblor, parestesias, nauseas, alergia, broncoespasmo paradójico, hipopotasemia, entre otros. Los efectos adversos son relativamente infrecuentes, cuando ocurren no suelen ser clínicamente significativos. Muchas veces los pacientes tienen miedo de usar los broncodilatadores porque causan “taquicardia”. Debemos explicarles que en realidad la taquicardia provocada por la exacerbación del asma tiende a mejorar con el tratamiento con estos fármacos, y si se produce algún grado de taquicardia no será clínicamente significativa. En los pacientes con cardiopatías se recomienda usar con “precaución”, usando la dosis menor.
¿QUE ES MEJOR NEBULIZACION O CARTUCHO CON ESPACIADOR? Según el GINA 2015, son similares en términos de mejora de los síntomas. Lo más costo-efectivo es el aerosol con espaciador, siempre y cuando el paciente pueda usarlo. Acá debemos entender que si es una crisis leve/moderada y el paciente puede coordinar los movimientos y está acostumbrado a usar el aerosol podemos usarlo indistintamente. Ahora, si el paciente tiene disnea severa y no puede coordinar debemos usar nebulizador.
CURIOSIDAD: debido a la carga estática del espaciador de plástico, este debe estar pre-lavado con detergente y secado a aire ambiente antes de usarse para que las partículasdel aerosol no “queden pegadas” a las paredes. Si un espaciador es nuevo y no está pre-lavado podemos accionar 20 puffs dentro de él antes de usarlo. Esto disminuye la estática.
BRONCODILATADORES: ANTICOLINERGICO DE ACCION CORTA
¿QUÉ DEBEMOS SABER DEL ANTICOLINÉRGICO DE ACCIÓN CORTA? El ejemplo es el “bromuro de ipratrópio”. También provoca broncodilatacion. Actúa bloqueando la acción de la acetilcolina ya que es antagonista de los receptores muscarinicos en la musculatura bronquial. La acetilcolina es liberada por las terminaciones nerviosas de la pared bronquial que están hiperactivadas en el asma. Se lo puede administrar como nebulización o “puffs” de aerosol. Su acción se inicia a los 15-20 minutos y dura 3-4 hs.
¿CÓMO USAR? Se administra 250mcg (niños) o 500mcg (mayores de 12 años y adultos) en 3ml de solución fisiológica cada 20 minutos durante una hora. Esto equivale a 20 a 40 gotas de la presentación 250mcgr/ml. Se lo usa junto al B2 agonista en las crisis moderadas que no responden al tratamiento inicial y en todas las crisis graves (ejemplo 20 gotas de salbutamol + 40 gotas de bromuro de ipratrópio en 3ml de solución fisiológica cada 20 minutos durante una hora – ES ASI COMO VAMOS A ESCRIBIR EN LA HOJA DE INDICACIONES PARA QUE EL/LA ENFERMERO/A PREPARE Y ADMINISTRE LA MEDICACION-).
NOTA: el bromuro de ipratrópio es muy útil en las exacerbaciones precipitadas por betabloqueantes, donde los B2 agonistas actuan con menos efectividas (receptores bloqueados)
CORTICOIDES:
¿QUÉ DEBEMOS SABER DE LOS CORTICOIDES? En palabras simples, inhiben la respuesta inflamatoria que estudiamos en el material de fisiopatología (citoquinas e interleuquinas proinflamatorias liberadas por los LTCD4, eosinofilos y demás células inflamatorias). “Cortan” los procesos inflamatorios e inmunológicos del paciente en exacerbación. LOS CORTICOIDES BLOQUEAN SOBRETODO LA RESPUESTA TARDÍA QUE OCURRE LUEGO DE LAS PRIMERAS 4 HORAS! Pueden usarse vía oral, intravenosa pero también inhalatoria. Veamos algunos detalles prácticos.
¿CUÁNDO USAR CORTICOIDES SISTÉMICOS? En todos los pacientes con exacerbación moderada o grave, y en las leves que no responde al tratamiento inicial.
¿QUÉ ES MEJOR, USAR VÍA ORAL O INTRAVENOSA? Farmacológicamente hablando, las dos vías son IGUALES de efectivas. Si el paciente tolera la vía oral es mejor esa vía ya que es menos traumática y no necesitamos el acceso venoso. Está demostrado que la vía oral tiene la misma eficacia que la vía intravenosa en la exacerbación del paciente con asma. Recordar del material de fisiopatología que los corticoides demoran 4-6hs en actuar, por lo tanto no tiene sentido pensar que la vía intravenosa hará efecto “a los pocos minutos” como se suele creer. La vía intravenosa se reserva para los casos graves cuando la disnea es muy importante y el paciente tiene dificultades para tragar o requiere ventilación mecánica.
¿EXISTEN MUCHOS CORTICOIDES, CUÁL DE ELLOS VAMOS A ELEGIR? De nuevo, la respuesta es muy simple! Usamos el que tengamos disponible donde trabajemos!. Nunca falta la prednisona (vía oral, comprimidos de 5 y 20 mg), prednisolona (vía oral, solución 3mg/ml),hidrocortisona (viene en polvo liofilizado con 500mg. Este polvo se diluye en 5ml de solución fisiológica y queda 100mg por cada militro). La prednisona se usa 1-2mg/kg (50mg máximo) lo que en el adulto equivale a 40-50mg vía oral. por día, y se la mantiene entre 5 a 7 días. En el niño se prefiere usar el “jarabe” (solución) de prednisolona por la facilidad para tragar, y se usa 1mg/kg máximo 40mg (esto en la práctica equivale al peso del niño dividido por 3, por ejemplo 15kilos se utiliza 5ml). La hidrocortisona se utiliza 1-2mg/kg cada 6 horas inicialmente, pasando a la vía oral apenas podamos. Los corticoides se mantienen entre 5-7 días en adultos, 3 a 5 días en niños. Podemos utilizar otros corticoides siempre respetando las equivalencias con la prednisona.
¿SI EL PACIENTE TIENE UNA EXACERBACIÓN DE ASMA PRECIPITADA POR UNA INFECCIÓN (NEUMONÍA POR EJEMPLO), PODEMOS USAR CORTICOIDES? Si! Utilizados en esas dosis y por ese tiempo, los corticoides no van a provocar un empeoramiento de la infección! Obviamente a ese paciente le daremos también antibióticos.
¿EXISTE RIESGO DE SUPRESIÓN DEL EJE SUPRARRENAL? ¿DEBEMOS DISMINUIR “DE A POCO” LOS CORTICOIDES LUEGO DE LA CRISIS? Podemos suspender los corticoides de un día para el otro sin problemas, no hay beneficio en disminuir la dosis escalonadamente cuando los utilizamos como fue explicado anteriormente. Si los usamos de esta manera no vamos a provocar insuficiencia suprarrenal.
¿PODEMOS UTILIZAR CORTICOIDES INHALATORIOS? Si! De hecho es bueno que el paciente sepa que si está entrando en una “crisis” debe aumentar 4x su dosis inhalatoria habitual por algunos días (como fue explicado anteriormente).
OXIGENO:
Se utiliza para alcanzar saturación de 93-95% en los adultos o 94-98% en niños, sin necesidad de aumentar los flujos para llegar a 100% de saturación. A esto se llama “oxigenoterapia controlada”. A bajos flujos mostro mejores resultados que cuando se lleva a altos flujos para llegar a 100% de saturación. Sin embargo, cuando no tenemos como medir la saturación de oxigeno no debemos “ahorrar” el flujo.
EPINEFRINA:
Se la usa cuando el asma se acompaña de ANAFILAXIA y ANGIOEDEMA, por vía intramuscular! Recordar que la alergia es muy común en el paciente con asma. Ahora, para el tratamiento del asma propiamente dicho no se lo indica.
AMINOFILINA Y TEOFILINA
El GINA 2015 NO RECOMIENDA SU USO. No mejora el pronóstico, tiene poca eficacia y está asociado a efectos adversos graves.
SULFATO DE MAGNESIO
Se recomienda su uso en las exacerbaciones graves, o moderadas que no responden al manejo inicial, tanto en adultos como en niños. Se utiliza 2gr en 100ml de solución fisiológica y se lo pasa en 20 minutos. Esto reduce las hospitalizaciones.Curiosidad: algunos estudios muestran que se podría usar como medio para nebulizar el salbutamol (o sea, en vez de usar solución fisiológica se podría usar sulfato de magnesio) en los pacientes con exacerbaciones severas. Esta práctica todavía no está del todo clara (GINA 2015).
VENTILACION NO INVASIVA
El GINA no la recomienda!
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COMPLEMENTA LA LECTURA CON LA CLASE
Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.
BIBLIGRAFIA UTILIZADA
-www.UpToDate.com
-Harrison’s Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015
-Robbins Basic Pathology (9th Edition)
-GINA 2015
