DEXAMETASONA Y COVID 19

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DEXAMETASONA Y COVID19

“Por primera vez en 6 meses, tenemos un fármaco que disminuye la mortalidad de los pacientes con COVID grave o crítico”

El estudio randomizado llamado RECOVERY (Randomised Evaluation of COVID19 Theraohy) evaluó y comparo la evolución y mortalidad de los pacientes que recibieron la ‘’terapia usual de soporte’’ (o sea, manejo de las disfunciones orgánicas) versus los que además de la terapia usual recibieron una serie de intervenciones adicionales.

Nosotros sabemos que los pacientes con COVID 19 pasan por varias fases en la enfermedad (recordar el video de tratamiento parte 1, donde explicamos las fases en detalle).

FASE 1 O VIRAL: donde hay pocos síntomas (tos, fiere, mal estar) pero ninguno de gravedad (o sea, no hay disnea) ni grandes alteraciones de los signos vitales (a excepción de la fiebre).

Fase 2 o PULMONAR:

-Se divide a su vez en:

 2A: es una neumona viral NO grave, donde el paciente además de síntomas gripales o tos tiene alteraciones radiográficas compatibles con neumonía, pero SIN disnea y SIN hipoxemia. En el laboratorio puede tener elevación de marcadores inflamatorios.

2B: Aquí el paciente además de lo anterior tiene disnea, taquipnea, hipoxemia, y en el laboratorio aumentan los marcadores inflamatorios en mayor proporción.  Esta es la fase del famoso SÍNDROME RESPIRATÓRIO AGUDO GRAVE.

FASE 3 O CRITICA: caracterizado por manifestaciones extrapulmonares, disfunciones orgánicas, SDRA, sepsis viral grave, shock, pudiendo haber cuadros de linfohistiocitosis hemofagocítica. Fisiopatológicamente hay una tormenta de citoquinas.

Resumiendo, este trabajo evaluó la respuesta al tratamiento con fármacos que actúan tanto en el componente VIRAL de la enfermedad, como en el componente INFLAMATORIO. Lo que conocemos actualmente, por la fisiopatología, es que los pacientes más graves se mueren debido a la respuesta inflamatoria.

BRAZOS DEL ESTUDIO

  • Pacientes que recibieron solamente tratamiento de soporte (serían los del grupo “control”).
  • Pacientes que recibieron soporte + Ritonavir-lopinavir.
  • Pacientes que recibieron soporte + Hidroxicloroquina.
  • Pacientes que recibieron soporte + Azitromicina.
  • Pacientes que recibieron soporte + Dosis BAJA de dexametasona.
  • Pacientes que recibieron soporte + plasma de pacientes que se curaron.

Además, había otro brazo para los pacientes que se deterioraban clínicamente dentro de los 21 días de iniciar el estudio, donde se los randomizo a tocilizumab (bloqueador de los receptores de IL-6).

Más detalles específicos del estudio será publicado en video y PDF en breve.

¿EN RELACIÓN A LOS CORTICOIDES, DE DÓNDE VINO LA IDEA?

El uso de corticoides como terapia adyuvante en infecciones respiratorias es controvertido y ampliamente debatido, sin embargo, es ampliamente utilizado. 

¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS ACTUALES?
(hasta antes de la publicación de este estudio)

-OMS, enero de 2020: no usar corticoides de rutina para el tratamiento de neumonía viral o SDRA fuera de los ensayos clínicos

– Survaiving Sepsis Campaign: sugiere utilizarlos en pacientes con COVID19 y SDRA (pero NO sin SDRA)

¿CUÁL FUE LA INTERVENCIÓN?

Dexametasona 6mg por día oral o endovenosa, por 10 días o hasta el alta de los pacientes (dosis equivalente a 38mg de prednisolona).  

REACCIONES ADVERSAS CONOCIDAS DE LOS CORTICOIDES

Con estas dosis las principales son hiperglucemia, descompensación de la diabetes, hipertensión, hipernatremia. Es obvio que existen otros efectos adversos de los corticoides como sangrados intestinales (gastritis o ulceras gástricas), psicosis, necrosis avascular de cabeza de fémur, debilidad muscular (miopatía), etc. Pero estos efectos adversos más graves parecen estar relacionados a dosis mayores de corticoides. Por ejemplo, para tratar la neumonía grave por SARS- CoV1 (el virus del SARS del 2002 en China), se utilizaron hasta 0,5-1mg/kg de metilprednisolona, incluso se realizaron pulsos con 500-1000mg / día.

RESPECTO A LOS CORTICOIDES, HAY QUE SABER COMO Y CUÁNDO UTILIZARLOS! Y ESO ES LO QUE NOS MUESTRA ESTE ESTUDIO.

¿QUÉ MOSTRÓ EL ESTUDIO?

Los pacientes que recibieron únicamente soporte (sin dexametasona) tuvieron mayor mortalidad!

Pacientes críticos, en ventilación mecánica que recibieron dexametasona tuvieron disminución de 33% de la mortalidad.

Pacientes graves que necesitaron oxígeno tuvieron reducción de 20% de la mortalidad.

Pero en pacientes sin hipoxemia NO hubo beneficios.

La disminución global de la mortalidad fue de 17%!

Dicho de otra forma: la dexametasona disminuyo las muertes en pacientes graves/críticos (fase 2-3). En los otros (fase 1) NO hubo beneficios.

LOS CORTICOIDES A PARTIR DE AHORA DEBEN SER PARTE DEL “SOPORTE” DE LOS PACIENTES EN VENTILACION MECANICA O QUE REQUIERAN OXIGENO (o sea, deben ser parte del tratamiento habitual).

PREGUNTAS FRECUENTES

1- ¿Se incluyó en este estudio a  pacientes en uso crónico de corticoides? No, en el estudio esos pacientes siguieron su dosis usual o se aumentó a dosis de estrés según la necesidad.

2- ¿Puedo incluir a los pacientes en uso crónico de corticoides inhalatorios (pacientes con ASMA por ejemplo)?  Si!

3- ¿Y los pacientes que necesitan corticoides orales por otro motivo (por ejemplo, EPOC descompensado) pueden recibir este tratamiento? NO!, ellos deben ser tratados para la crisis de EPOC según su indicación clínica siguiendo los guidelines específicos.

4- ¿Los diabéticos pueden recibir este tratamiento? SI! Pero debe monitorizarse la glucemia. Además, no es apropiado tratar con esta medicación a pacientes con diabetes descompensada.

5- Si un paciente con diabetes que está recibiendo este tratamiento comienza a descompensarse, y la glucemia no puede ser controlada, ¿que se debería hacer? La dexametasona debería suspenderse.

6- ¿Puede ser utilizada dexametasona durante el embarazo? SI!

7- ¿Alguien con problemas renales/ insuficiencia renal puede recibir el tratamiento? SI!

8- ¿En pacientes con problemas hepáticos, hay que ajustar la dosis? NO! Ellos pueden recibir el tratamiento de la misma manera.

9- ¿Puede suspenderse bruscamente la dexametasona al décimo día? Si, es improbable la insuficiencia suprarrenal con esta dosis y por este período de tratamiento.

10- ¿Si el paciente mejora y recibe el alta antes de completar 10 días de tratamiento, debe seguir con corticoides en el domicilio? NO! El tratamiento se interrumpe a los diez días o en el momento del alta (lo que ocurra antes).

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Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.


BIBLIOGRAFIA UTILIZADA 

  • www.recoverytrial.com

Esta entrada tiene 9 comentarios

  1. Dr. Héctor Cruz

    Interesante la explicación. Ahora el problema será con la gente. Con la publicación de la noticia en varios sitios de noticias, rs, etc. De seguro empezara la mercadotecnia de ventas.
    Un mal de nuestros países latinoamericanos.
    Saludos

  2. Saby

    Muchas gracias por la información c;

  3. Leonel

    Uy interesante.gracias

  4. Dr. Gustavo Torres

    Saludos a todos mis colegas alrededor del mundo. Yo fui internado en abril del presente año con el diagnóstico de Neumonía atípica + COVID 19 saturando 68% al momento de mi ingreso al hospital. Entre otras cosas se me administró Metilprednisolona 40 mg IV c/24 horas por 6 días además obviamente de las medidas de soporte. Ahora estoy convencido de que el corticoide fue decisivo en mi recuperación (a pesar de no haber sido dexametasona). Muchas gracias Dr. Veller por su magistral exposición del tema, soy un asiduo suscriptor y lector de sus presentaciones así como de sus videos. Saludos desde México y felicidades por su canal y pagina web.

  5. Adela Morales Estrada

    Muchas gracias por compartir sus conocimientos y su tiempo. Tiene consecuencias muy buenas, ya que gracias a todo lo aquí aprendido logramos salvar vidas de pacientes Covid 19. Mi tratamiento en 14 pacientes Covid 19 surtió efectos benéficos en todos ellos. Todos sobrevivieron, aunque mis tratamientos siempre fueron acompañados por la Ivermectina.

  6. Cristian

    Gracias graciad Doc por todo lo que hacen para ayudar… un abrazo grande!! Excelente materaial!!

  7. Mauricia

    Super didacticas sus presentaciones Dr. Veller, ademas de actualizadas y dinámicasMa, excelentes para los residentes en formación. Gracias y que siga cosechando éxitos

  8. Alexander

    Muy buena información, sin embargo no sé si soy solo yo o realmente no están las bibliografías de este tema…

  9. Carlos Andres

    Hola, me metí a la pagina para ver la bibliografía, pero no la encuentro.

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