DOLOR TORACICO
Se recomienda acompañar esta lectura con nuestra clase.
En DrVeller creemos que el conocimiento existe para compartirlo, por eso deseamos que este resumen les resulte útil. Nosotros aprendimos mucho realizandolo.
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SEMIOLOGIA DEL DOLOR
Antes de abordar el tema dolor desde el punto de vista semiologico, repasemos algunos conceptos fundamentales.
El dolor puede clasificarse neuroanatomicamente en:
SOMÁTICO: es aquel dolor que ´´lo podemos localizar con un dedo´´, o sea, lo podemos ubicar con facilidad. Proviene de estructuras como la piel músculos, huesos, articulaciones y serosas. Recordemos que a lo largo del desarrollo el embrión presenta una estructura en forma de “bloque” dividido en tres partes llamadas “somitas” cada estructura que se origina de estas somitas arrastra consigo su inervación inicial, sea cual sea su localización final! (dermatoma que da origen a la dermis, miotoma que da origen a los músculos, y esclerotoma que da origen a huesos y estructuras articulares). Esto explica que el dolor sea “localizado” y el paciente lo pueda “apuntar con el dedo” en estas estructuras.
VICERAL: este tipo de dolor es más difuso, mal localizado, generalmente referido a la línea media del cuerpo, el paciente lo muestra con la “mano abierta” (no puede localizarlo con un solo dedo). Por eso es más difícil reconocer que órgano está originando el dolor. Esto ocurre porque durante el desarrollo embrionario, las vísceras se originan por un proceso de “diverticulacion” a partir de un tubo longitudinal inicial, y conforme los esbozos de las vísceras van creciendo se van alejando de su inervación inicial.
NOTA: pídele al paciente que te muestre con “un dedo” donde le duele. Si le cuesta hacerlo, o no puede hacerlo el dolor probablemente se origine en una estructura visceral!
DOLOR REFERIDO: Las fibras sensitivas somáticas y viscerales llevan la información dolorosa al sistema nervioso central, ingresan a la raíz posterior de la medula por el mismo sitio, y hacen sinapsis con las mismas neuronas. Esto hace que la información se transmita por las mismas vías (por el mismo camino en palabras más simples). Es por ello que cuando el cerebro recibe la información dolorosa puede mal interpretar su origen, enviando la sensación dolorosa hacia estructuras somáticas cuando en realidad provienen de estructuras viscerales. Por ejemplo, el dolor de isquemia miocárdica puede ser referido a mandíbula, cuello, hombro, brazo izquierdo o derecho, el dolor proveniente de un cálculo de pelvis renal o uréter puede ser referido a bolsa escrotal o vulva, o el dolor de una colecistitis puede ser referido a hombro derecho. El dolor referido es básicamente un “error de interpretación” del cerebro sobre donde está la “noxa” que está provocando el dolor.
DOLOR NEUROPÁTICO: es el dolor que ocurre por el daño de las fibras nerviosas. Este tipo de dolor es referido como “urente”, “quemante”, fulgurante (como shock eléctrico). Muchas veces es acompañado de parestesias. Es característico que presente “alodinia” (dolor ante estímulos no dolorosos como rozar la piel con un algodón), “hiperalgesia” (disminución del umbral al dolor. Estimulos dolorosos “suaves” provocan dolor intenso) e “hiperpatia” (amento del umbral del dolor) los estímulos necesarios para alcanzar el dolor son mayores, pero una vez alcanzado es muy intenso, desproporcional al estímulo provocado. Por ejemplo, el típico caso de Herpes Zoster torácico.
También tenemos el dolor “psicogénico” y el dolor “fingido o simulado” (dos entidadesdiferentes, puesto que el paciente con dolor psicogénico realmente siente dolor pero no encontramos un sustrato anatómico que lo explique (ejemplo el síndrome de intestino irritable), mientras que el fingido está literalmente “fingiendo” dolor.
INTERROGATORIO DEL DOLOR
Es util recordar la mnemotecnia ALICIA
A: ANTIGUEDAD: agudo o crónico (y como comenzo (por ejemplo suave y fue aumentando o muy intenso desde el inicio)
L: LOCALIZACION: Puede referirlo? lo refiere con un dedo? con la mano entera?, o no puede referirlo debido a que es “difuso”?
I: INTENSIDAD: Ademas de clasificarlo del 1 al 10 es interesante consutlarle al paciente que hizo cuando el dolor comenzo (y si este limito o no sus actividades), los dolores mas intensos producen que el paciente cese lo que se encontraba haciendo para buscar alivio.
C: CARACTERISTICAS: Los dolores pueden ser punzantes, quemantes (urentes), opresivos, electrificantes, lancinantes (como si una lanza los atravesara), Sordos (el paciente no sabe referirlo y no encuadra en los anteriores).
I: IRRADIACION: Debe buscarse la irradiacion, en la que el paciente siente el dolor pero “se dirije tambien” hacia por ej mandibula, brazo izquierdo, etc. Mientras que la propagacion el dolor comienza en un sitio (ej epigastrio) y luego “migra” hacia fosa iliaca derecha (apendicitis).
A: AGRAVANTES O “ALIVIANTES” DEL DOLOR: Fundamental interrogar “que hizo” para que el dolor calme, si encontro una posicion, si tomo algun medicamento. Como asi tambien que cosas aumentan el dolor (caminar por ejemplo aumenta el dolor coronario, la tos aumenta el dolor pleuritico, etc)
S: SIGNOS SINTOMAS ACOMPAÑANTES: Son fundamentales interrogar otros signos o sintomas como por ejemplo la disnea, el sincope, la cefalea, la fiebre, etc. Todos nos ayudaran a aproximarnos al diagnostico.
DOLOR TORACICO:
Para los fines practicos vamos a dividirlos en:
- Cardiaco Isquemico
- Cardiopulmonares (No Isquemicos)
- No Cardiopulmonares
Es fundamental la anamensis que nos ayudara a guiar el diagnostico de manera correcta.
DOLOR CARDIACO ISQUEMICO:
Isquemia es la disminución del aporte de sangre a los tejidos por debajo de sus necesidades metabólicas. Puede ocurrir por un bajo aporte de sangre o por un aumento de la demanda. El ejemplo más común se debe por disminución del aporte de sangre al corazón por obstrucción ateroesclerótica de las arterias coronarias. Pero no siempre hay obstrucción, hay veces que el aumento de la demanda es excesivo y el aporte de sangre no es suficiente, como ocurre en las grandes hipertrofias cardiacas o taquicardias excesivas, estas genera isquemia sin que necesariamente haya obstrucción coronaria.
Cuando se genera isquemia, se produce lesión celular inicialmente no letal (sin necrosis), esto genera una serie de cambios bioquímicos y liberación de sustancias con propiedades para estimular receptores del dolor (la sustancia “P” por ejemplo). El cerebro interpreta que hay daño y envía señales de dolor a la región precordial. Si esto ocurre durante el ejercicio físico, obliga al paciente a hacer reposo. Este disminuye la demanda metabólica de oxígeno, el aporte de sangre se normaliza y el dolor cesa haciendo que la lesión no letal NO evoluciono a letal. Esto es típico de la miocardiopatía isquémica crónica, donde el paciente tiene una placa de ateroma “estable” (con mucho tejido fibroso, lo que la torna dura, difícil de romper), que genera una obstrucción fija del flujo coronario, generalmente superior al 70% de la luz coronaria, esto hace que durante el reposo el paciente no sienta dolor, pero si lo siente ante los esfuerzos (o por otras causas que aumenten la demanda metabólica). En el caso de isquemia crónica el paciente refiere dolor siempre de la misma intensidad, duración y con el mismo nivel de esfuerzo en los últimos 2 meses. El paciente ya sabe con qué nivel de esfuerzo va sentir dolor, sabe que dos cuadras puede caminar, pero no más que eso por ejemplo.
En el caso de cardiopatía isquémica AGUDA (SINDROMES CORONARIOS AGUDOS), el dolor puede ser en reposo, ya que en este caso, anatomopatologicamente hablando, la placa de ateroma ocluye casi toda la luz arterial o es inestable (con poco tejido fibroso, rico en lípidos, rico en inflamación, lo que la torna blanda, susceptible a romperse en cualquier momento y provocar activación de la cascada de la coagulación, generando bruscamente una obstrucción de 90% o 100% en el caso de IAM con supradesnivel del segmeto ST) todo esto produce dolor en reposo.
CLASE DE FISIOPATOLOGIA DE LA ATEROSCLEROSIS
PDF SOBRE FISIOPATOLOGIA ATEROSCLEROSIS PARTE 1 Y PARTE 2
Paciente llega a la consulta con dolor torácico y sospechamos que sea isquemico. ¿Qué debemos hacer?. Electrocardiograma, monitorizar, via periferica, laboratorio y medicar (en la practica ocurre todo al mismo tiempo). En el caso de infarto transmural vemos supradesnivel del segmento ST. En el caso de angina inestable o infarto subendocardico NO vemos supradesnivel del ST (vemos infradesnivel, ondas T negativas o tipo mas menos, podemos ver alteraciones inespecíficas como taquicardia sinusal o incluso, algunos casos, ELECTRO NORMAL)
NOTA: cuando la clínica es TIPICA de isquemia, un electro normal NO descarta síndrome coronario agudo.
ALICIAS DEL DOLOR DE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA
A: es agudo, el paciente lo refiere hace minutos, o pocas horas generalmente. Típicamente va aumentando de intensidad gradualmente antes de alcanzar el máximo. “EL DOLOR REFERIDO COMO DE MAXIMA INTESIDAD DESDE EL COMIENZO ES MAS TIPICO DE EMERGENCIAS AORTICAS COMO DISECCION”
L: es retroesternal, mal localizado (visceral), lo muestra con la mano “en garra” sobre el tórax: esto sellama signo de Levine!. Pero recuerden que puede ser “referido” a mandíbula, brazo izquierdo o derecho o ambos, hombro izquierdo, cuello, EPIGASTRIO (IAM de cara diafragmática). “CUALQUIER DOLOR DE LOCALIZACON ENTRE LA LINEA INTERDENTARIA Y EL OMBLIGO PUEDE SER POR ISQUEMIA MIOCARDICA” (Evaluar factores de riesgo como DBT, HTA, edad, tabaquismo, uso de cocaína, etc. y ante la mínima sospecha dar aspirina, solicitar electro y enzimas cardiacas).
I: puede ser poco intenso, moderado o muy intenso (es subjetivo). Algunas bibliografías relacionan eldolor más intenso con infarto, pero esto es extremadamente variable. Incluso algunos pacientes con infarto pueden NO sentir dolor, o referirlo como “molestia” inespecífica retroesternal.
C: generalmente es opresivo. Una de las primeras descripciones fue hecha por un adiestrador de elefante, que refirió que sentía “como la pata del elefante sobre el pecho”. Pero puede ser transfixiante, quemante, o simplemente “molestia” retroesternal.
I: puede irradiarse a brazo izquierdo, mandíbula, brazo derecho, ambos brazos, región dorsal, cuello, epigastrio.
A: Alivia con reposo o con uso de nitroglicerina o dinitrato de isossorbide 5mg sublingual, y empeora con el estrés físico o mental (sobre todo en caso de miocardiopatía isquémica crónica “estable”. En el caso de síndromes coronarios agudos el dolor es en reposo, y puede no aliviar con el isossorbide, necesitado morfina intravenosa, sobretodo en el caso de infarto)
S: puede acompañarse de nauseas, vómitos, disnea, SENSACION DE MUERTE (el paciente dice “me voy a morir” con la mano agarrada al pecho), sensación de hipotensión, visión borrosa. Debido a la hipotensión o arritmias puede sufrir sincope, etc.
No podemos dejar de hablar de los “equivalentes anginosos”: muchas veces el paciente con isquemia miocárdica no refiere dolor como queja principal, sino que refiere DISNEA, NAUSEAS, VOMITOS, SENSACION DE HIPOTENSION, o simplemente MALESTAR torácico. O sea, muchas veces tenemos enfrente un paciente que nos refiere los “síntomas acompañantes” de la angina, sin el dolor. Esto en algunos pacientes puede representar isquemia, y tenemos que abrir los ojos para evitar catástrofes, sobre todo en diabéticos, pacientes de edad avanzada, pacientes con patologías crónicas debilitantes, y a veces en mujeres. Entonces, por ejemplo, tenemos un paciente diabético mal controlado quejándose de náuseas y falta de aire, PIDAMOS UN ELECTRO Y ENZIMAS, puede ser un síndrome coronario!
El examen físico puede ser normal pero también puede presentarse como shock cardiogénico (infartos extensos) , como taquicardias o bradicardias (arritmias, sobre todo en infartos de ventrículo derecho), 4to ruido (la isquemia genera rigidez miocárdica), SOPLO DE INSUFICENCIA MITRAL (la isquemia de los músculos papilares genera disfunción del aparato valvular mitral), crepitantes pulmonares (insuficiencia cardiaca aguda), etc.
DEFINITIVAMENTE ANGINOSO: “dolor típico en paciente típico”: es el paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria que presenta dolor retroesternal opresivo, irradiado a brazo izquierdo, de minutos u horas de evolución ( presenta todo el “ALICIA” típico). Solemos tratar estos pacientes (si se infartaron) con Aspirina 300mg, dinitrato 5mg sublingual, electro para ver si hacemos reperfusión o no, (si tiene o no supradesnivel del ST), monitor cardiaco, oxígeno y accesos venosos (nemotecnia “MOV” monitor, oxigeno, vena), enzimas cardiacas, y seguimos protocolos de síndrome coronario.
PROBABLEMENTE ANGINOSO: es el paciente que no tiene todas las características del dolor típico anginoso, pero, algunas características nos hacen pensar en isquemia (es un ALICIA incompleto podríamos decir). Por ejemplo, dolor torácico, opresivo, pero sin irradiación. O un paciente que se refiere “molestia” inespecífica epigástrica, con irradiación a brazo izquierdo. O un paciente con dolor en tórax de tipo “quemazón (urente, como de reflujo gastroesofágico), pero que apareció con los esfuerzos y cedió con el reposo. Nótese como estos ejemplos no cumplen con los criterios de dolor “típico”, faltan características. Aquí la anamnesis y el “pretest” (la posibilidad que el paciente puede tener isquemia, previa a la realización de un test) es fundamental. Es decir, si el paciente es diabético, hipertenso, fumador, sedentario, obeso lo vamos a sospechar igual.
PROBABLEMENTE NO ANGINOSO: acá el dolor es “atípico” SIN características de angina típica. Por ejemplo, un dolor en “puntada de costado” que empeora con la inspiración profunda; o un dolor que “cambia” con los movimientos corporales (hacer fuerza con los brazos, flexionar extender el tronco); o un dolor que empeora cuando hacemos presión en ese lugar. En estos casos la conducta depende de nuestro “ojo clínico”. La probabilidad de que sea dolor de origen isquémico es muy baja (menos de 5%), pero todo depende del tipo de paciente que tengamos enfrente. Si es una mujer joven, atlética, sin factores de riesgo, sin historia familiar, podemos considerar como dolor NO ISQUEMICO, y buscar otras causas. La conducta puede ser manejo e investigación ambulatorial. Pero si el paciente es una persona de alto riesgo para enfermedad coronaria y está sintiendo dolor en ese momento (dolor agudo), estamos autorizados a investigar isquemia miocárdica de inmediato. Si nuestro “ojo clínico” nos dice que podría tratarse de isquemia el mejor siguiente paso es , realizar electro, solicitar enzimas y observar al paciente. También estamos autorizados a solicitar otros exámenes para buscar la causa del dolor si creemos conveniente: radiografía de tórax (neumonía), amilasa, lipasa, (pancreatitis), Dímero D (TEP), y lo que creamos necesario para el diagnóstico diferencial.
DOLOR DEFINITIVAMENTE NO ANGINOSO: En este caso existe claramente una causa “no isquémica” que explica el dolor. Por ejemplo, un paciente con dolor torácico e historia de trauma reciente, dolor en un paciente joven, sin factores de riesgo, desencadenado por los movimientos de brazos, que refiere haber realizado esfuerzos mayores a los habituales recientemente, o dolor en “puntada de costado”, que empeora con la inspiración (dolor pleurítico), y tiene síntomas y signos de neumonía (tos, fiebre, radiografía compatible). En este caso la conducta depende de la patología de base. Acá claramente existe otra causa que explica el dolor. La diferencia con el dolor “probablemente no isquémico” es que aquí de entrada ya identificamos la causa obvia del dolor!
Como pueden ver el dolor que complica nuestra práctica es el ATÍPICO, ya que puede o puede no ser isquémico. Debemos abrir los ojos e interrogar bien al paciente o sus familiares en este caso, la historia de factores de riesgo nos ayudara mucho. El dolor torácico de características “atípicas” para isquemia quiere decir que tiene alguna de estas características: a) Posicional: cambia con los movimientos o posiciones corporales. b) Pleurítico: dolor en puntada de costado, que empeora con la inspiración profunda. c) Dolor aumenta cuando hacemos presión en el sitio del dolor. d) “localizado”: el paciente apunta con el dedo exactamente donde le duele. Recordar que aquí la conducta depende del tipo de paciente como lo expusimos anteriormente.
El ANGOR TIPICO se define como el dolor retroesternal, que aparece o empeora durante estrés físico o psicológico y cede total o parcialmente con nitratos o reposo.
DE ORIGEN CARDIOPULMONAR (NO ISQUEMICO):
PERICARDITIS: es la inflamación del pericardio. Cuando la inflamación compromete al pericardio parietal y la pleura pulmonar izquierda provoca dolor de tipo somático (localizado) en puntada de costado, de características pleuríticas (empeora con la inspiración profunda) y posicional (se modifica con las posiciones ya que mejora con el paciente sobre sus rodillas inclinado hacia delante “posición mahometana”). ES DECIR DOLOR PLEURITICO, POSICIONAL, acompañando de FROTE pericárdico. En la anamnesis suelen referir historia de síndrome gripal días o semanas previas.
En el electro podemos ver SUPRADESNIVEL DEL ST GENERALIZADO (NO RESPETA LA REGION DE UNA SOLA ARTERIA), CON CONCAVIDAD SUPERIOR, SIN IMAGEN EN ESPEJO QUE ES TIPICO DE LOS SINDROMES CORONARIOS. TAMBIEN OBSRVAMOS INFRADESNIVEL DEL PR.
Pensar en pericarditis si el paciente tiene estas características, sobre todo en jóvenes sin factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. El dolor puede ser referido a cuello, sobre todo a la porción interna de ambos huecos supraclaviculares.
NOTA: la pericarditis en algunos casos puede ser indistinguible del dolor anginoso, incluso puede cursar con elevación enzimática (miopericarditis).
Cuando pensar pericarditis? Dolor torácico somático, posicional, pleurítico, en paciente sobre todo joven sin factores de riesgo, con antecedentes de síndrome gripal (el cual puede no estar presente), asociado a frote pericárdico.
EMERGENCIAS AORTICAS: La disección aortica ocurre cuando se rompe la túnica intima de la arteria, generalmente por hipertensión arterial sobre una arteria previamente debilitada por aterosclerosis o defectos del colágeno (síndrome de Marfan). Esto genera que la sangre penetre en la pared de la arteria y separe la túnica intima de la media, generando una “falsa luz”. El “desgarro” de la pared arterial genera dolor torácico (cuando afecta a la aorta torácica), el paciente suele referirlo como “trasnfixiante” (como que algo lo atraviesa desde el esternón hacia el dorso) o “desgarrante”, muy intenso desde su inicio (10/10) (a diferencia de la isquemia miocárdica que es de intensidad progresiva). Se acompaña generalmente de hipertensión, aunque también puede tener hipotensión arterial (puede indicar ruptura con pronostico ominoso) En los casos que la disección afecte al ostium de las coronarias ( a nivel de el inicio de la aorta ) (donde se originan las arterias coronarias ) puede provocar isquemia miocárdica e infarto (cuadro mixto) generando los cambios electrocardiográficos y enzimáticos típicos. La diseccion también puede generar disfunción de las válvas aorticas provocando un soplo de INSUFICIENCIA AORTICA. Si la diseccion incluye a la subclavia izquierda o al tronco braquiocefalico genera reducción de su luz, produciendo déficit de pulso arterial del lado afectado (al palpar pulsos de ambos brazos al mismo tiempo vamos a notar la asimetría), o incluso diferencias en la tensión arterial cuandola medimos en ambos brazos. Si incluye a la carotida puede presentarse como un ACV.
CUANDO PENSAR EN ESTO?
Dolor torácico trasnfixiante, intensidad maxima desde su inicio, en paciente hipertenso, con soplo de insuficiencia aortica y diferencias de tensión arterial o déficit de pulsos radiales.
MORTAL
Se dice que la mortalidad de la diseccion aguda de aorta toracica (TIPO A) es de 1 % por hora en las primeras 48 horas. Es decir CASI el 50% de los pacientes se mueren en los primeros dos dias. SIEMPRE piensen diseccion.
ENFERMEDADES PULMONARES: Neumonías, abscesos pulmonares, cáncer, etc.
Tengamos en cuenta que el parénquima pulmonar NO duele, lo que duele es la pleura parietal! Por lo tanto, independientemente de la causa el dolor va tener características “pleuríticas” (empeora con la inspiración profunda, o con la tos), de tipo somatico, asociado a frote pleural (se lo ausculta con los movimientos respiratorios), y a otros signos y síntomas de la patología de base, principalmente DISNEA!
NEUMONÍA: tos con expectoración, fiebre de algunos días de evolución, crepitantes pulmonares y radiografía característica. El paciente prefiere acostarse del lado contralateral a la pleuritis porque le duele apoyarse. Cuando se instala el derrame pleural el dolor se alivia y la semiología cambia, el frote disminuye y el paciente prefiere acostarse del lado del derrame para poder expandir mejor el pulmón sano (la disnea que aparece con uno de los decúbitos laterales se denomina trepopnea).
NEUMOTÓRAX: dolor súbito en “puntada”, tos seca, DISNEA, timpanismo a la percusión, silencio auscultatorio y radiografía característica. (En pacientes habitualmente predispuestos, por ej EPOC severos)..
ASMA: puede provocar dolor OPRESIVO retroesternal, pero el paciente tiene historia de crisis repetidas, sin relación con el esfuerzo (generalmente), mejora con uso de broncodilatadores, tiene sibilancias difusas, etc.
CAUSAS NO CARDIOPULMONARES:
PATOLOGÍAS GASTROINTESTINALES: (son las causas de dolor torácico no traumático más frecuente!) como el reflujo gastroesofágico, gastritis, espasmo esofágico (el espasmo esofágico puede ser indistinguible de la isquemia miocárdica clínicamente, incluso puede mejorar con uso de nitratos, pero no provoca cambios electrocardiográficos típicos de isquemia ni elevación de enzimas cardíacas), ulcera péptica (diagnostico que siempre debemos pensar). Dentro de este grupo lo que con mayor frecuencia se presenta con dolor torácico es el reflujo gastroesofágico!, en la consulta datos como su relación con la ingesta de alimentos, su empeoramiento al adoptar el decúbito, la falta de relación con el esfuerzo físico, las características en “quemazón”, junto con su alivio con antiácidos no hace pensar en reflujo y no en cardiopatía isquémica! En las patologías gastrointestinales es común el dolor a la compresión del epigastrio, cosa que no es frecuente en la cardiopatía isquémica.
PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES: por ejemplo contracturas musculares, utilización excesiva de las articulaciones del hombro, artrosis, artritis, etc.
Como sabemos que se trata de patología osteomuscular? Porque el dolor es SOMATICO!, cambia con las posiciones, empeora con la compresión muscular y con los movimientos articulares (pidiendo al paciente que haga fuerza mientras el medico sostiene los miembros superiores generando fuerza en sentido contrario).
PREGUNTA TIPICA EXAMEN: Síndrome de Tietze: es un patología idiopática, BENIGNA, que causa inflamación de la 2da a 5ta articulación costocondral generalmente UNILATERAL. El paciente se queja de dolor en el centro del pecho. El dolor es SOMATICO, localizado, lo apunta con el dedo!, y muchas veces puede existir inflamación evidente de estas articulaciones, con rubor, calor local, edema y dolor a la compresión. Empeora con los movimientos, con la tos y la inspiración por utilización de los músculos torácicos, el dato fundamental es PALPAR el sitio lo cual produce que el dolor reproduzca. Se trata con antiinflamatorios, reposo, y en algunos casos corticoides vía oral, el manejo es en la mayoría de los casos ambulatorial.
OTRAS CAUSAS: Herpes Zoster: En este caso el paciente presenta por días dolor de características neuropaticas, o simplemente parestesias o molestias inespecíficas en el tórax. Al principio la exploración física es NORMAL, pero luego de 2 a 7 días aparecen las vesículas típicas. En estos pacientes sospechar de inmunodepresión, pudiendo ser investigado HIV y otras causas a criterio médico. El tratamiento es con Aciclovir.
Por ultimo: El paciente que “simula” dolor torácico: en este caso la exploración física es NORMAL o EXAGERADA, o muy inespecífica en la mayoría de los casos. El paciente tiene un beneficio personal para buscar atención médica como apartarse del trabajo, cobrar algún seguro médico, etc.
IMPORTANTE: un dato valioso en la exploración física si sospechamos que un paciente está fingiendo dolor es observar si tiene signos como: taquicardia, elevación de la tensión arterial, midriasis, ya que cuando algo duele, sobre todo en los dolores referidos como muy intensos se liberan hormonas y neurotransmisores como adrenalina y cortisol, provocando estos signos clínicos asociados.
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COMPLEMENTA LA LECTURA CON LA CLASE
Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.
BIBLIGRAFIA UTILIZADA
-Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th Edition 2015.
– Tresguerres Jesus – Fisiologia Humana 3 ed.
– 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report from the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
– Statins as anti-inflammatory agents in atherogenesis: molecular mechanisms and lessons from the recent clinical trials. Curr Pharm Des. 2012;18(11):1519-30.
– Argente- Alvarez. Semiologia Medica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza – aprendizaje centrada en la persona
–Braunwald- Tratado de enfermedades cardivoasculares 10ed.
