PULSO VENOSO PATOLOGICO

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REPASO DE CONCEPTOS FUNDAMENTALES

Antes de describir las alteraciones básicas en el pulso venoso repasemos rápidamente porque ocurren normalmente, a partir de esto es fácil entender sus alteraciones.

La onda A es la onda positiva más prominente y el colapso X es el más profundo, por lo cual son las únicas visualizadas a simple vista en condiciones normales. (acompañar con imagen)

ONDA A: Ocurre por la contracción auricular, esto aumenta las presiones dentro de la aurícula  y  la  sangre  que  viene  descendiendo  de  las  yugulares  no  puede  continuar  hacia  las aurículas por lo cual dilata sus paredes. Si nos ubicamos en el ciclo cardiaco esto ocurre al final de la diástole ventricular. (VER IMAGEN A CONTINUACION)

COLAPSO  X:  ocurre  por  el  descenso  de  la  válvula  tricúspide  (cuando  el  ventrículo  comienza  su contracción las fibras musculares se acortan) lo cual “tracciona” hacia abajo la válvula tricúspide, obviamente la aurícula la acompaña, y esto permite que disminuya la presión en ella, por ello la sangre que está en la yugular baja abruptamente hacia las aurículas dando  lugar  al  colapso  XPercíbase que  el  colapso  X  ocurre  durante  el  comienzo  de  la  sístole ventricular. (VER IMAGEN A CONTINUACION)

ONDA  V:  durante  el  colapso  X  (comienzo  de  la  sístole  ventricular)  ¿qué  pasa  con  la  aurícula? Se encuentra llenandose.  Cuando  el  ventrículo  comienza  a  eyectar  la  sangre  la aurícula  continua  llenándose  (estando  ahora    prácticamente  llena).  Esto  genera  presión  en la auricula lo cual provoca que la sangre que se encuentra en las yugulares no pueda seguir descendiendo y se provoque una pequeña  dilatación:  la  onda  V.  Simplificando,  la onda V  ocurre por  el llenado auricular durante la contracción ventricular (entre el tercio medio y final  de  la sístole  ventricular).  Esta  onda no se  observa  semiológicamente en condiciones normales. (VER IMAGEN A CONTINUACION)

COLAPSO  Y:  Cuando el  ventrículo  termina  de  contraerse,  se  relaja.  La  aurícula  (que  estaba  llena)  ahora tiene presión suficiente para abrir la válvula tricúspide. La apertura de la válvula tricúspide permite el pasaje de la sangre de la aurícula al ventrículo, y este “vaciado auricular” disminuye la presión en la auricula permitiendo que las yugulares continúen drenando sangre hacia ella. Simplifiquemos nuevamente:  el  colapso  Y  ocurre  por  la  apertura  de  la  válvula  tricúspide  durante  la  diástole ventricular. (VER IMAGEN A CONTINUACION)

SE RECOMIENDA REPASAR LA CLASE DE PULSO VENOSO NORMAL (15 MINUTOS)

ONDAS POSITIVAS (EN ROJO) Y NEGATIVAS (EN NEGRO) DEL YUGULOGRAMA.

ALTERACIONES DEL PULSO VENOSO

Habiendo  entendido  como  ocurren  normalmente veamos  las  alteraciones  de  las  ondas.  En  este repaso no observaremos TODAS las alteraciones, sino las más típicas y fáciles de entender, luego resultara más sencillo entender las otras demás.

ALTERACIONES DE LA ONDA A:

La onda A puede no observarse (lo cual se denomina onda A ausente) o puede estar claramente aumentada de amplitud.

AUSENCIA DE ONDA A: recordar que la onda A se produce por la contracción auricular, si por alguna razón la aurícula no se contrae o se contrae deficientemente no tendremos onda A, onda A ausente.

¿Qué causaría que la aurícula no se contraiga o lo haga de manera deficiente?

Existe una arritmia caracterizada por descargas auriculares desordenadas y a gran frecuencia, esto lleva a que partes de la aurícula se contraigan y partes no, provocando que no haya un aumento de la presión en la aurícula ya que es una contracción ineficiente. Ahora pensemos, contracción ineficiente, no aumenta presión en la aurícula = ausencia de onda A.

¿Qué causa entonces la ausencia de onda A?

La falta de contracción auricular.

¿En qué patología puedo observarla?

En una arritmia llamada Fibrilación Auricular.

CORRELACION CLINICA
piensa que estas en hospital examinando un paciente que se internó por “insuficiencia cardíaca”, y al observar el cuello ves que no tiene onda de pulso venoso. En ese  momento  tienes  que  pensar  fibrilación  auricular,  sobre  todo  si  palpas  el  pulso  radial  y sientes  un  pulso  “irregular”.  En  semiología  cardiológica  siempre  es  bueno que al mirar  el  cuello  del paciente se palpe el pulso arterial (o viceversa).

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AUMENTO  DE  ONDA  A:  en  algunas  patologías  ocurre  lo  contrario,  la  aurícula  por  alguna  razón produce  más  presión  de  la  que  normalmente  genera,  lo  cual  repercute  en  las  yugulares  que distienden  sus  paredes  más  de  lo  habitual.  Si esta  dilatación  de  las  paredes  es  potente  pero  de ascenso y descenso lento la llamamos A GIGANTE. Mientras que si la dilatación exagerada aparece y desaparece  rápidamente  como  si  fuera  un  cañonazo  se  denomina  A  en  CAÑON.  Describamos estas dos alteraciones por separado.

A GIGANTE: la función de la aurícula durante la contracción en condiciones normales es aumentar (aproximadamente un 20%) el llenado ventricular (el ventrículo ya se encuentra casi lleno).  Para  ello  la  aurícula  se  contrae  (para vencer  la  presión  del  ventrículo).  Para  que  la  sangre  pueda  pasar  de  la  aurícula  al  ventrículo necesita    de    una    comunicación    entre    ambos,    esta    comunicación    se    llama     válvula auriculoventricular. Cuando hablamos del corazón derecho la válvula se llama tricúspide.

¿Qué ocurriría si esta comunicación fuese más pequeña de lo normal; si a la sangre le costase más tiempo atravesar este “agujero” porque disminuyo su tamaño o la válvula se abre incorrectamente? ¿Cómo la aurícula compensaría esto?

La aurícula haría más fuerza (ya que la sobrecarga de presión, la obliga, con el tiempo, a generar mecanismos que le permitan contraerse más potentemente) esto permitiria pasar la misma cantidad de sangre por un agujero mas pequeño (con mas presión). Entonces: ¿Qué veríamos en la yugular? Básicamente: sangre chocando “más fuerte” contra las  paredes  y  por  más  tiempo.  Semiológicamente vemos  dilatación venosa yugular más fuerte y más sostenida: ONDA A GIGANTE.

¿QUE CAUSAS DEBO CONOCER?

ESTENOSIS TRICUSPIDEA:   las   estenosis   son   un   conjunto   de   patologías   caracterizadas   por   una alteración en la apertura de la válvula, si la válvula se abre mal  o poco genera lo anteriormente descripto.

Correlación  clínica  práctica:  en  este  caso  también  podemos  escuchar  un  soplo  de  estenosis tricuspidea (recuerda que en semiología cardiológica siempre es bueno mirar el cuello cuando se ausculta).

ONDA  A  EN CAÑÓN:  si  bien  hay  muchas  causas  de  onda  A  en  cañón  la  más  simple  de  explicar  es  la siguiente. Imaginemos que por alguna razón ventrículo y aurícula se contraen al mismo tiempo; El ventrículo tiene con más fuerza (gana esta “pelea”) y provoca que la válvula tricúspide se cierre (pero la aurícula se está contrayendo). El problema es que la aurícula se está contrayendo contra una válvula cerrada. Si lo vemos desde el punto de vista biofísico nuevamente, ¿cuál sería el problema? El problema sería que la contracción auricular está haciendo que moléculas (sangre) revoten fuertemente contra toda la aurícula porque no pueden pasar hacia adelante. Esta presión se  trasmite  hacia  las  yugulares  dando  una  onda  A  en  cañón  (se llama asi porque simula un disparo de cañon, que aparece y desaparece rápidamente.

¿PORQUE AURICULA Y VENTRICULOS SE CONTRAERIAN AL MISMO TIEMPO?

Hay un tipo de arritmia que se caracteriza por la contracción de las aurículas guiadas por el nódulo sinusal a una frecuencia de entre 60-100, pero la corriente eléctrica sinusal no se transmite a los  ventrículos  por lo cual, simplemente  se contraen  a  una  frecuencia mucho  menor,  entre  40-60.  Es decir  hay  una  DISOSCIACION  aurículo  ventricular,  la  aurícula  hace  lo  que  quiere  y  el  ventrículo hace lo que quiere. Uno de cada tanto de estos latidos  van a ocurrir al mismo tiempo  (simultáneamente) dando  origen  a  la  onda  A  en  cañón.  La  arritmia  que  produce  esto  es  el  bloqueo  aurículo ventricular de 3 grado o completo (BAV3 grado) también llamado disociación auriculo ventricular.

ANOTACION:  no son las  únicas  causas que provocan  estas  alteraciones,  pero  lo  que se intenta en este texto es entender por qué y conocer las causas más representativas. (VER CUADRO DE RESUMEN)

ALTERACIONES ONDA V:

ONDA V GIGANTE: Aquí veremos una sola alteración, la cual, paradójicamente ni siquiera es una alteración real de la onda   V,   ¿entonces   porque   la   llamamos   onda   V   gigante?   La   llamamos   así   porque   ocurre exactamente  al  mismo  tiempo  que  la  onda  V  normal  ¿y  entonces  porque  no  es  una  verdadera onda  V?  la  respuesta  es  porque  su  fisiopatología  es  otra,  recordemos,  la  onda  V  ocurría  por  el llenado auricular, ahora, aqui no hay una exageración de ese llenado, sino otro disturbio.

¿ENTONCES COMO SE LA LLAMA CORRECTAMENTE?

La mal llamada onda V gigante se llama en realidad onda S o R.

¿Por qué ocurre? Recordemos nuevamente, la onda V ocurría cuando la aurícula estaba llena y el ventrículo  estaba  contrayéndose, en  condiciones  patológicas  el  ventrículo  derecho  al contraerse no solamente envía sangre hacia adelante (hacia los pulmones), sino que envía hacia atrás, hacia las aurículas (porque la valvula tricúspide, no cierra correctamente). Obviamente esto va a tener extrema repercusión en las yugulares, y al ocurrir al mismo tiempo que la onda V se la consideraba una V, pero claramente el problema no es el  llenado  auricular,  sino  que el  ventrículo  manda sangre hacia adelante y hacia atrás.

¿Por qué lo hace? Simplemente porque la válvula que está en el medio de la auricula y el ventrículo, la tricúspide, no cierra correctamente) esto se llama insuficiencia tricuspidea y se la define como una alteración en el cierre valvular.

RESUMIENDO:  la  válvula  no  se  cierra  adecuadamente  y  cada  latido  ventricular  provoca  que  la sangre  regrese  a  las  aurículas  repercutiendo  en  las  yugulares.  Esta  onda  se  llama  ONDA  S  o  R.

CORRELACION CLINICA: 
en   este   momento   también   podemos   escuchar   un   soplo   de insuficiencia  tricuspidea  (recuerda  que  en  semiología  cardiológica  siempre  es  bueno  mirar  el cuello cuando se ausculta).

Nótese que en cada latido ventricular la sangre regresa, es decir, cada vez que el ventrículo se contraiga la yugular se va a dilatar como si fuese el “pulso de una arteria”,  por ello la mal llamada onda V gigante produce el fenómeno de arterialización u ventriculización del pulso venoso, que se caracteriza por que en cada latido ventricular las venas laten como si fueran arterias, y  ahora pueden ser palpadas.

IMPORTANTE
La “ingurgitacion yugular” bilateral sobretodo con colapso parcial o sin colapso, es un signo clinico muy “especifico” en el paciente en el que se sospecha insuficiencia cardiaca, es decir DEBO mirar siempre las yugulares en estos pacientes. En caso de que la ingurgitacion no sea tan evidente, puedo utilizar la maniobra del “reflujo hepatoyugular”, consiste en comprimir la region del hipocondrio derecho (higado) durante 10 segundos con el paciente en decubito dorsal y el cuello girado hacia la izquierda, si observo que la yugular se distiende “y permanece” distendida por algunos segundos digo que es POSITIVA, y esto me habla de sobrecarga de volumen, y se debe a que cuando “comprimo” el higado , simplemente “envio” mas sangre hacia el ventriculo derecho, pero como este ventriculo se encuentra al limite de su capacidad, no puede tolerar esa sangre extra, y aumenta sus presiones (lo cual tambien aumenta en las yugulares).

SIGNO DE KUSSMAUL: Muy preguntado en examenes, no es solo la ausencia del colapso inspiratorio normal de las yugulares ( cuando inspiramos la presion en el torax se hace mas negativa, esto permite que las auriculas “succionen” la sangre , y en condiciones normales esto provoca un colapso “inspiratorio” normal) siino que ocurre una dilatacion yugular durante la inspiracion, frecuente en el taponamiento cardiaco (se debe a que el corazon tiene liquido al rededor, en el pericardio, esto provoca compresion del mismo(lo tapona), no permite que se relaje adecuadamente para recibir la sangre extra que llegaria durante la inspiracion.

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Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.


BIBLIGRAFIA UTILIZADA 

-Tresguerres Jesus – Fisiologia Humana 3 ed.

-Harrison’s Principles of Internal Medicine-19th Edition. 2015.

-Semiologia. Argente Alvarez 2da ed.

-Semiologia médica fisiopatológica Cossio-Fustinoni 2014

-TRATADO DE CARDIOLOGIA BRAUNWALD 9ED (2019)

     

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