FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA : PARTE 2
“SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA Y SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO”

Se recomienda acompañar esta lectura con nuestra clase.


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INTRODUCCIÓN

En el PDF y la clase de “Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca parte 1: “Generalidades” se hizo referencia a dos sistemas principales que se activan posterior a un “daño” cardiaco, y que intentan mantener la función cardiaca y la tensión arterial entre otros parámetros. Pero, también se hizo hincapié en que a largo plazo estos mecanismos se descontrolan y retroalimentan provocando modificaciones que llevan al colapso de los distintos órganos y sistemas.

A continuación desarrollaremos al Sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y Sistema nervioso simpatico (SNS).

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA:

Hace referencia a un complejo sistema enzimático-hormonal cuya función principal es mantener una adecuada volemia, equilibrio hidroelectrolítico y tensión arterial en el organismo.

  • Angiotensinógeno: Es una molécula proteica, sintetizada principalmente por el hígado y enviada al torrente circulatorio, cuando la enzima renina (producida por el riñon) la catabolice dará origen a la angiotensina I. (ANGIOTENSINOGENO —> RENINA —> ANGIOTENSINA I).
  • Renina: Enzima generada por las células yuxtaglomerulares renales. Su producción aumenta en respuesta a la hipovolemia que lleva a disminución de la perfusión renal y disminución del filtrado de sodio. También aumenta por estimulo de el sistema nervioso simpático. Convierte el angiotensinógeno en angiotensina I.
  • Angiotensina I: Es una proteína formada a través de la catálisis del angiotensinógeno gracias a la enzima renina. El angiotensinógeno I cuando tome contacto con la enzima convertidora de angiotentensina (ECA) presente principalmente en el pulmón (pero también en gran cantidad de otros órganos), dará origen a la angiotensina II. (ANGIOTENSINA I –> ECA –> ANGIOTENSINA II).
  • Enzima convertidora de angiotensina (ECA): Es una enzima que convierte la angiotensina I en angiotensina II. Se encuentra presente principalmente en los pulmones, pero también está en otros órganos ( como se verá más adelante , se encuentra notablemente aumentada en la insuficiencia cardiaca (IC) )
  • Angiotensina II: Es una hormona peptídica que se produce a partir del clivaje del angiotensinógeno en angiotensina I y esta en angiotensina II. Su función depende de la activación de 2 receptores (RC) principales:
    • RC AT I: Produce vasoconstriccion, crecimiento celular, fibrosis (por estimulación de fibroblastos), activa al sistema simpatico y libera aldosterona (de la corteza suprarenal), retención de agua y sodio.
    • RC AT II: Produce vasodilatacion, inhibicion del crecimiento celular, natriuresis, y libera bradicinina.

Como podrán notar la función de la angiotensina depende de el equilibrio (homeostasis) entre sus receptores. Su función principal (cuando todavía la homeostasis esta presente) al percibir hipovolemia es retener sodio y agua intentando aumentar la volemia, produce vasoconstricción manteniendo adecuada tension arterial, produce reparación de tejidos dañados, y libera catecolaminas, aldosterona y hormona antidiurética, todo ello estrechamente controlado por los factores contrareguladores.

¿QUE OCURRE CON LA ANGIOTENSINA II EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA?

Ocurre el desequilibrio, llevando a que, lo que antes era “bueno” ahora …

  • La retención de sodio y agua que mantenía la volemia ahora genera congestion generalizada que el corazón no puede soportar.
  • El mantenimiento de una tension arterial adecada ahora se convierte en aumento de la poscarga la cual no puede ser soportada por el corazón insuficiente.
  • La reparación del daño ahora se convierte en fibroris, perdida de la histoarquitectura renal y cardiaca, lo que lleva en este ultimo a alterar la función tanto diastólica como sistólica.
  • La liberación de ADH se hace sostenida (véase mas adelante) generando cambios dañinos.
  • La activación sostenida del sistema simpatico (como se vera detallado mas adelante) genera una retroalimentación que libera mas AT II y esta al mismo tiempo activa aun mas al sistema simpatico.
  • La activación de la aldosterona que ayudaba a retener sodio y eliminar potasio y protones ahora se encuentra descontrolada (véase mas adelante).

Si bien se hará referencia en otros apuntes, observese que existen drogas (utilizadas en la IC) que bloquean a la enzima convertidora de angiotensina (IECA como el enalapril) asi como antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II como el losartan).
¿Se entiende porque es fundamental entender la fisiopatologia?

ALDOSTERONA

Es una hormona de la familia de los mineralocorticoides que se sintetiza en la corteza de la glandula suprarenal. El estimulo principal para su liberación es por medio de la angiotensina II. A corto plazo permite el equilibrio hidroelectrolítico a través de su acción a nivel de los tubulos renales (permitiendo retener sodio (NA+) a cambio de K+ o H+). Sin embargo su activación en el ciclo de la insuficiencia cardiaca a largo plazo produce:

  • Remodelado cardiaco (a través de hipertrofia y fibrosis) ya comentamos anteriormente (y lo haremos con mas detalle mas adelante) que esto produce disfunción tanto diastólica como sistólica.
  • Disfunción endotelial (esto produce un desequilibrio entre los factores vasoconstrictores y vasodilatadores, como así también producen inflamación por desequilibrio de los pro y anti inflamatorios liberados por el endotelio, se comentara en detalle en otro apunte).
  • Disfunción del sistema nervioso autónomo (el simpatico, del que hablaremos a continuacion, tiene como contraregulador al sistema parasimpatico, por activación de los baroreceptores carotideos, aórticos y pulmonares, la aldosterona provoca daño en estos receptores y el simpatico ahora ya no tiene “freno”, y como lo hablamos anteriormente genera un circulo vicioso con el SRAA).
  • Hay una estrecha relación entre la aldosterona y las distintas especies reactivas de oxigeno, esto se comentara con mas detalle en el siguiente apunte.

Si bien se hará referencia en otros apuntes, existen tambien drogas que antagonizan a la aldosterona, y de hecho se utilizan en la insuficiencia cardiaca (Ej: eplerenona)

Una vez mas…

La fisiopatologia es fundamental…

HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)

Tambien llamada vasopresina, es una hormona liberada por la hipófisis posterior, su estimulo principal se da al aumentar la osmolaridad plasmática (recordar que la osmolaridad tiene estrecha relación con el NA+ y este al mismo tiempo con la deshidratación), otros estimulos que la liberan son la AT II y por el estimulo simpatico.

Su función principal es reabsorber agua pura, y lo hace actuando principalmente en los tubulos colectores renales. Expresando unos canales especiales llamados “acuaporinas”. De esta manera, al reabsorber agua pura y ademas, estimulando la sed, permiten “diluir” el sodio corporal, disminuyendo la volemia. Pero en la insuficiencia cardiaca su estimulación continua produce:

  • Aumento de la vasocontriccion periférica.
  • Congestion sistémica e hiponatremia.
  • Estimulacion de factores de crecimiento celular.

SISTEMA SIMPATICO

El organismo regula sus funciones autonómicas mediante el sistema nervioso autónomo , este es un complejo sistema que se encuentra en equilibrio entre sus dos partes (simpatico y parasimpatico) los cuales se encuentran constantemente inhibiéndose uno a otro. Al simpatico lo estimulan multiples causas (como AT II, Aldosterona, estrés, etc) mientras que el parasimpatico es estimulado (entre otras cosas) por activación de baroreceptores que se encuentran en el cayao aortico, en el bulbo carotideo, en los pulmones e incluso en los riñones. Cuando el simpatico es estimulado a corto plazo genera activación de los receptores alfa y beta.

Receptor Alfa 1: Genera vasoconstricción periférica manteniendo de esta manera la tensión arterial. (pero a largo plazo aumenta la poscarga, es decir la fuerza que se opone a la contracción ventricular, esto genera que el corazón deba realizar mas fuerza para expulsar la sangre, es decir gastar mas energía, hipertrofiarse, en definitiva, dañarse).

Receptor Beta 1: este receptor al activarse genera aumento del inotropismo y de la frecuencia cardiaca (recordar que el gasto cardiaco (GC: cantidad de sangre que expele el corazón en 1 minuto) es GC= FC x VS. Al aumentar el inotropismo y la FC aumenta el GC. Es asi como al principio el corazón “bombea” mas sangre, pero a la larga genera hipertrofia, mayor gasto de energía, activación de genes dañinos.

Por otro lado otros efectos de el sistema simpatico a largo plazo son:

  • Aumento mantenido de la poscarga (ya se explico).
  • Aumento de los eventos arrítmicos (se explicara en el próximo apunte).
  • Activacion del SRAA y liberación de ADH.
  • Alteracion de genes y alteraciones a nivel de las organelas.

Por fortuna, los baroreceptores activan al parasimpatico y este “controla” al simpatico, pero cuando los baroreceptores son disfuncionantes (como ocurre en la IC avanzada) el sistema simpatico no encuentra freno a su activación y retroalimentación, llevando a un circulo vicioso de daño sistemico.

El concepto de el sistema neurohormonal se trata de eso… mecanismos que normalmente compensan, durante la insuficiencia cardiaca se autoperpetúan y retroalimentan, se descontrolan y generan daño a varios órganos y sistemas llevando a la insuficiencia cardiaca avanzada… Vease el próximo apunte para entender que rol cumplen los mediadores inflamatorios, el endotelio, las especies reactivas de oxigeno como asi también como los sistemas contrareguladores son superados…

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COMPLEMENTA LA LECTURA CON LA CLASE

https://www.youtube.com/watch?v=K-o97sDFz48&t=598s



Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.


BIBLIGRAFIA UTILIZADA 

– Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 11th Edition.

– Robbins Patologia Básica – 10ª Ed. 2018.

– Fisiologia Humana (4ª Ed.) J. Fernandez-Tresguerres Hernandez.

– Guyton & Hall – Tratado de Fisiologia Médica – 13ª Ed. 2017.

– Uptodate

     

Esta entrada tiene un comentario

  1. GUSTAVO JAVIER VASQUEZ GARCIA

    MUY BUENAS LAS CLASES Y DE MUY FACIL COMPRENSION DE LAS FISIOPATOLOGIAS CARDIACAS Y DE SUS TRATAMIENTOS

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