HEMOSTASIA PRIMARIA

Se recomienda acompañar esta lectura con nuestra clase.

En DrVeller creemos que el conocimiento existe para compartirlo, por eso deseamos que este resumen les resulte útil. Nosotros aprendimos mucho realizandolo.

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REPASO DE FISIOLOGIA BASICA

En  primer  lugar  trataremos  de  revisar,  rápida,  concisa,  y  de  manera  práctica  las  funciones  del endotelio  y  las  plaquetas,  ya  que  estos  conceptos  son  necesarios  para: entender  y  no memorizar los conceptos (Study Smart Not Hard).

ENDOTELIO :el endotelio, representado por la capa celular superficial que recubre todos los vasos sanguíneos del cuerpo, posee tantas funciones que muchos autores lo consideran incluso considera como un órgano, seria extenso   explicarlas   todas,   pero   existen   algunas   funciones   íntimamente   relacionadas   con   la hemostasia primaria.

Observen la figura 1 y acompañen al texto con ella.

las plaquetas circulan con los elementos formes por el centro de los vasos sanguíneos siempre que las condiciones del flujo sean normales, es decir, laminar.

CONCEPTO DE FLUJO LAMINAR: los elementos formes (glóbulos rojos (GR), plaquetas   (PL) y glóbulos blancos (GB)) viajan por el centro y el plasma (elemento líquido) por la periferia, esto disminuye el estrés en  el endotelio, ya que  los elementos formes “dañarian” al  endotelio. Por  ello, el plasma funcionaria como un lubricante que los rodea y permite mejorar el desplazamiento y disminuir el daño. Esto además de permitir que las plaquetas viajen mejor  también evita que tomen contacto con el endotelio  ya  que  están  físicamente  alejadas.  Por  otro  lado,  no  pueden  acercarse  a  este debido a que tambien libera factores que repelen a las plaquetas.

RESUMIENDO: las plaquetas en condiciones fisiológicas no contactan con el endotelio porque son rechazadas (por las cargas y por los factores que libera el endotelio). Léase la palabra “fisiológica” que aparece en negrita, esto quiere decir que en condiciones patológicas ellas podrían acercarse. Por ej: el daño endotelial permite que ellas se acerquen.

Por debajo del endotelio, en el colágeno subendotelial se encuentra una glicoproteína llamada “Factor de Von Willebrand” (FvW). Esta, como se verá más   adelante,   permite   que   las   plaquetas   puedan   adherirse   es   decir “pegarse”.  Obsérvese  que  el  FvW  esta  en  condiciones  normales,  disponible por  debajo  del  endotelio  es  decir, para cumplir su función debe ser “expuesto”  ¿Cómo? Simple, dañándose.

RESUMEN: cuando el endotelio se daña las plaquetas se acercan porque dejan de ser repelidas, y el FvW se expresa esto permite a las plaquetas “pegarse” lo que llamamos “Adherirse”.

Si el daño es pequeño (hasta el subendotelio) las  plaquetas se van a adherir con el FvW, pero obsérvese más profundo (entre el musculo y la adventicia) se encuentra el Factor III. Entonces, si el daño es más profundo el factor III va  a  producir  que  las  plaquetas  se  activen  con  mucha  mayor  potencia  que  si  el  daño  es  más superficial, ¿Por qué? simplemente porque el daño fue más profundo y ahora además del FvW fue expuesto el factor III que desencadena una respuesta mayor por un mecanismo mas complejo.

RESUMEN:  ¿daño  leve?  Adhesión  y  Activación.  ¿Daño  grave?  Adhesión  y  activación  con  mayor potencia.

PLAQUETAS

Acompañe la lectura, con la figura N2.

Las  plaquetas  en  primer  lugar  no  son  células,  sino  fragmentos  de  una célula gigante, que se encuentra en medula ósea y se llama megacariocito, esta célula gigante se fragmenta en muchos pedazos y sus pedazos forman discos diminutos que se llaman plaquetas.

LAS PLAQUETAS POSEEN:

1. GRANULOS DENSOS: se llaman así porque poseen gran cantidad de calcio y se ven densos, además poseen ADP (un potente activador de las plaquetas). Cuando  las  plaquetas  se  adhieren  comienzan  a  activarse  y  simplemente liberan el contenido de sus gránulos densos (ADP y calcio) al citoplasma. El calcio produce que enzimas que se encuentran dentro del citoplasma   generen tromboxano A2 y tanto el tromboxano A2, como el ADP producen que esta misma plaqueta (y la que les rodean)  se activen aún más (efecto autócrino y parácrino). Esto amplifica la respuesta.
2. GRANULOS ALFA: poseen distintos péptidos y proteínas.

FUNCION DE LAS PLAQUETAS: La piedra angular  del  proceso  que quieren  llevar  acabo  las  plaquetas  (agregarse para formar  el  tapón),   depende de  una glucoproteína  que  se encuentra dentro  de  la plaqueta, más específicamente dentro de una vesícula (es decir una bolsa conformada por fosfolípidos, los mismos de la membrana) que dentro contiene GPIIB/IIIA , esta glicoproteína, si estuviera en la  membrana  de  las  plaquetas  podría  hacer  que  ellas  se  “peguen  unas  a  otras”  es  decir  se agreguen, pero no lo hace porque se encuentra dentro  de la célula, y debe ser expuesta en la superficie para cumplir su misión. Para ello necesito que la vesícula se mueva hacia la superficie, ¿cómo lo logra? Por medio de la activación de la plaqueta (explicado anteriormente).  Básicamente,  aumenta  el  calcio  en  el  citoplasma plaquetario y permite que el citoesqueleto de la plaqueta mueva la vesícula y esta exponga en la superficie  la  GPIIB/IIIA  cuando esta glicoproteína esta  expuesta  permite  que  las  plaquetas  puedan  unirse  unas  con otras “agregarse”.

RESUMEN:  la  misión  de  las  plaquetas  es  formar  un  tapón,  para  ello  deben  pegarse  al  colágeno subendotelial,  es  decir  adherirse,   y  luego  agregarse  unas  a  otras,  pero  para  hacerlo  necesitan exponer a la GP IIB/IIIA y para hacer esto necesitan previamente activarse.

DICHO DE OTRA MANERA:  las  plaquetas  se  adhieren,  lo  cual  las  empieza  a  activar  para  exponer  la GPIIB/IIIA  esto permite agregarse y formar el tapón “amarillo” (de plaquetas).

CONCEPTO DE TAPÓN PLAQUETARIO: es simplemente un cumulo de plaquetas (adheridas y agregadas entre sí) que se encuentran “sellando” o “tapando” el daño (la lesión) que le dio origen.

Para que las plaquetas se unan se necesita que el endotelio se dañe y se exponga el FvW, este va a unirse a la plaqueta por el otro receptor GP IB/V/IX (ver figura 2). Ahora obsérvese, la GP IB/V/IX está siempre disponible, pero  el  FvW  no  (recuérdese  el  FvW  está  oculto,  tapado,  por  el  endotelio  sano).

HEMOSTASIA PRIMARIA

Es el proceso por el cual las plaquetas se adhieren, activan y agregan al endotelio dañado, y posee como finalidad formar un tapón plaquetario.

ADHERENCIA: como se vio anteriormente, cuando el endotelio se daña el FvW que se encuentra en el colágeno subendotelial es expuesto,  además el endotelio pierde su capacidad de repeler a las plaquetas, por lo cual estas se acercan y por medio de la glucoproteína de membrana IB/V/IX se  “pegan”  al  colágeno  subendotelial,  esto  se  llama  adhesión  y  con  ella  comienza  la  activación plaquetaria.

CORRELACION CLINICA
Véase, la adherencia de las plaquetas depende tanto de la GP IB/V/IX y del FvW. Si cualquiera de estas dos GP posee alteraciones en su cantidad o función, se desarrollan distintas enfermedades. Así es que cuando hay alteración en la GP IB/V/IX se denomina Enfermedad de Bernard-Soulier. Mientras que cuando la alteración, ocurre en el FvW existen los distintos espectros de la enfermedad de Von Willebrand. Obsérvese que en ambas estaría comprometida la Adhesión plaquetaria, o sea la “hemostasia primaria”.

ACTIVACIÓN :la activación tiene como finalidad amplificar el proceso, es decir activar y atraer más plaquetas, y expresar la GP IIB/IIIA ( el receptor que luego va a permitir que las plaquetas se agreguen entre sí) (mientras la plaqueta no está activada este receptor se encuentra dentro de la misma, en una vesícula, como se explicó anteriormente). La  activación  comienza  cuando  las  plaquetas  se  adhieren  al  endotelio,  lo cual permite que se degranulen, (es decir que liberen lo que contienen en los gránulos) Calcio y ADP entre otras sustancias. El  calcio  va  a  permitir  que  el  citoesqueleto  de  la  plaqueta  lleve  la  vesícula  que  contiene  la GPIIB/IIIA hacia la membrana y la exponga, además el calcio va a activar enzimas responsables de la síntesis de TxA2.

Tanto el TxA2 como el ADP son potentes activadores plaquetarios, ya que actúan en receptores de la  plaqueta  que  se  degranulo,  como asi tambien en  las  que  la  rodean.  Esto  produce  mayor activación y la amplificación del proceso.

CORRELACION FARMACOLOGICA
Observase que los que amplifican la respuesta plaquetaria son elTxA2 y el ADP. Actuando en sus receptores específicos en la membrana de la plaqueta. Por medio de Fármacos podemos evitar que estos dos potentes activadores actúen, si lo hacemos, evitamos la exposición de la GPIIB/IIIA es decir evitamos la agregación plaquetaria.
Aspirina: la aspirina es un inhibidor NO SELECTIVO e irreversible de una enzima crucial para la producción de TxA2 y se denomina COX, al inhibir esta enzima producimos la disminución de la producción de tromboxano  A2, es decir las  plaquetas se activan menos,  y por consiguiente se agregan menos. Es un antiagregante plaquetario.
Clopidogrel: el clopidogrel es un antagonista de los receptores de ADP, es decir, si bien la plaqueta libera el ADP, este no puede actuar ya que su receptor está bloqueado. De nuevo la plaqueta se activa menos, es decir se agrega menos, es un antiagregante plaquetario.

CORRELACIÓN CLÍNICA
ciertos pacientes de riesgo, como por ejemplo los diabéticos, poseen gran predisposición a formar trombos en sus arterias, estos trombos pueden bloquear a las arterias, predisponiendo a daño del corazón (infartos), u otros órganos, principalmente cerebro, y riñón. Como el proceso comienza con las plaquetas, si nosotros evitamos o disminuimos la agregación de las mismas, podemos prevenir o disminuir estos eventos, por ello se recomienda el uso de 100mg de aspirina por día en pacientes de riesgo.

AGREGACIÓN PLAQUETARIA:consiste en el proceso por el cual las plaquetas se unen unas a otras, para  formar  el  “tapon  plaquetario”,  se  unen  mediante  las  GP  IIB/IIIA  que  se expreso en la membrana gracias a la activación plaquetaria. Pero ademas de la glicoproteína se necesita del fibrinogeno (fibrinogeno: es una proteína que circula por el plasma y es sintetizada por el hígado, tiene muchas funciones que se verán mas adelante). En la agregación plaquetaria el fibrinógeno permite que estas se unan unas a otras, uniendo una GP IIB/IIIA con otra. Es decir se forma un complejo GPIIB/IIIA (de una primer plaqueta) + fibrinogeno + GPIIB/IIIA (de una segunda plaqueta), (ver figura 3)

Al principio  las  plaquetas  se  unen  solo  por  este  complejo  de  GP  +  fibrinogeno  y mantienen su individualidad: esto se llama agregación reversible, pero luego pierden su forma, y se  pegan  aun  mas  fuerte  como  si  se  derritieran,  es  decir  pierden  su  individualidad:  esto  se denomina agregación irreversible (metamorfosis viscosa). Estas plaquetas “derretidas” forman el tapon plaquetario.

ABCIXIMAB
es un anticuerpo monoclonal, que se une al receptor GPIIB/IIIA es decir no permite que el fibrinógeno use su lugar y se una a otra plaqueta: es un potente antiagregante plaquetario. Obsérvese que la potencia está dada porque bloquea el final del proceso de agregación, en cambio, la aspirina solo disminuye el TXA2, y el clopidogrel solo bloquea el receptor de ADP.

CORRELACIÓN CLÍNICA:
Cuando hay deficiencia de la GPIIB/IIIA las plaquetas no pueden agregarse unas a otras y formar el tapón plaquetario, esta patología se denomina Trombastenia de Glanzmann

Hasta  aquí  corresponde  a  la  introducción  de  hemostasia.  Nótese  como  estudiar  de  manera integrada es mucho más eficaz para que los conocimientos sean sólidos y sepamos la importancia del tema en cuestión. A esto lo llamamos #medicinaintegrada.

Te recomendamos fuertemente acompañar con las mas de 5 clases que tenemos de hemostasia , coagulacion y anticoagulantes.

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Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.

BIBLIOGRAFIA UTILIZADA 

–Tresguerres Jesus – Fisiologia Humana 4 ed. 2014.

-Harrison’s Principles of Internal Medicine-19th Edition. 2015.

-Guyton y Hall- Medical Physiology 13ed.

– Best y Taylor. Bases Fisiologicas de la Práctica Médica 14ed.