INJURIA RENAL AGUDA Y COVID-19

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DEFINICIÓN

La definición de injuria renal aguda (IRA) en el contexto de la COVID19 sigue siendo la misma que la utilizada para otras patologias. Las recomendaciones actuales definen IRA siguiendo las recomendaciones de KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes):

  • Elevación de creatinina 0.3mg / dl en 48h o más de 1.5 veces su valor de base en 7 días, o un volumen urinario inferior a 0.5ml / kg / h en 6 horas.

EPIDEMIOLOGÍA

Según los datos recabados de autopsias, alrededor del 40% de los pacientes graves que evolucionaron a óbito tenían evidencia de algún tipo lesión renal aguda (en los pacientes graves se cree que el riñón es el segundo órgano más afectado, después del pulmón)

  • Proteinuria 40% (algunos de ellos en el rango nefrótico).
  • Hematuria, no justificada por el uso de sondas vesicales.
  • Lesión renal aguda según los criterios de KDIGO en un 40% (incluso se dice que estas cifras podrían estar subestimadas y que el porcentaje seria mayor).
  • 20% de los pacientes ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tuvieron que ser dializados alrededor del día 15, con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 20%.
  • En pacientes que fueron dados de alta, la creatinina promedio fue de 2.3 mg / dl.

Recrodar que aun faltan datos, ya que se trata de un virus “nuevo” que se está estudiando. Estos datos pueden variar según el hospital y el país.

ETIOLOGÍA

La etiología de IRA es multifactorial, pero todos ellos estarían interconectados. Las hipótesis indican que se trataría de un conjunto de lesiones o insultos hemodinámicos, asociados a la activación del sistema inflamatorio (tormenta de citoquinas), que en conjunto con un probable daño viral directo a las células tubulares y glomerulares (podocitos) y otros factores ‘misceláneos’ como ser la hipoxemia, la rabdomiólisis ( daño mediado por mioglobinuria), los fármacos nefrotóxicos, la sepsis viral, generarían daño renal agudo, en especial en pacientes con comorbilidades (Hipertensos, EPOC, pacientes mayores, Diabeticos, etc).

CLASIFICACIÓN

Con respecto a la clasificación, todavía no disponemos de datos oficiales con respecto al  COVID19, pero los expertos sugieren continuar clasificando de acuerdo con los criterios habituales de gravedad de KDIGO (KDIGO etapas 1, 2 y 3) y de acuerdo con la diuresis (oligúrica y no oligúrica). La mayoría de los pacientes COVID19 críticos desarrollan una IRA oligúrica.

FISIOPATOLOGÍA

Como se explico antes, es multifactorial:

FACTORES HEMODINÁMICOS Y LESIÓN PRERENAL:

  • La fiebre, sepsis viral y vasodilatación periférica, conlleva a la perdida de líquido hacia el intersticio.
  • La Injuria del ventrículo derecho debido a hipertensión pulmonar causada por neumonía viral severa, distrés respiratório, microtrombos pulmonares e hipoxemia contribuye a aumentar la presión sobre el sistema venoso renal.
  • Injuria del ventrículo izquierdo, la tormenta de citoquinas o quizás a una lesión viral directa (hay receptores ECAII en los miocitos) causan un síndrome de cardio-renal tipo 1.

Todos estos insultos disminuyen el volumen circulante efectivo, lo que lleva a IRA prerrenal.

FACTORES VIRALES: según los hallazgos de autopsias, se cree que el virus infecta las células del epitelio tubular proximal causando necrosis tubular aguda (NTA) (es decir, la NTA no estaría justificada solamente por el componente pre-renal), ya que se encontraron partículas y efectos citopáticos virales en estas células. También se encontraron partículas virales y daño en los podocitos, con un caso clínico de glomerulopatia colapsante (GESF –glomerulo esclerosis segmentaria y focal colapsante)

¿CÓMO EL VIRUS INFECTA A LAS CÉLULAS GLOMERULARES Y TUBULARES ?

A través de los receptores ECAII y la TMPRSS (serin proteasa transmembrana), también se cree que podría ingresar a través de la CD147

FACTORES MISCELÁNEOS: lesión renal relacionada con la tormenta de citoquinas e inflamación intrarrenal, rabdomiólisis (que causa daño debido a mioglobinuria), microembolia (COVID19 se caracteriza por un estado protrombótico muy marcado).

Tanto los factores hemodinamicos, prerenales, virales como misceláneos causarían en conjunto la lesion renal aguda.

SCREENING DE IRA EN COVID 19

Se recomienda que se solicite a todos los pacientes hospitalizados desde la atención inicial. Se debe solicitar las pruebas basicas de función renal y electrolitos como así también examen de orina con sedimento urinario e índice de proteinuria / creatininuria, ya que proteinuria y hematuria (también elevación de creatinina en sangre) son marcadores independientes de mayor gravedad y mortalidad en estos pacientes (al igual que el D-dímero, troponina, leucopenia y otros marcadores de mortalidad). También se recomienda controlar la diuresis, el peso y el balance hídrico de todos los pacientes, especialmente los más graves.

MANIFESTACIÓNES CLINICAS

La lesión renal aguda en el paciente con COVID 19 se manifiesta de varias maneras, desde asintomática, como un “hallazgo” en los exámenes de rutina solicitados (elevación de creatinina, proteinuria, hematuria microscópica), hasta casos de oliguria y complicaciones graves como cambios en los electrolitos (potasio), acidosis metabólica, encefalopatía urémica, edema pulmonar agudo y cualquier otra complicación de la propia IRA. Todas estas manifestaciones son inespecíficas. Hay un relato de caso de un paciente que presentó con síndrome nefrótico, diagnosticado con GESF (glomerulo esclerosis segmentaria y focal colapsante) colapsante por SARS-CoV2. En los pacientes más graves, la IRA es parte del cuadro clínico de la disfunción multiorgánica.

BREVE COMENTARIO SOBRE GESF
La glomérulo esclerosis segmentar y focal es una patrón histopatológico de lesión glomerular caracterizada por el compromiso de “solo una parte” (segmentar) y “algunos pero no todos” (focal) los glomérulos.
Se la clasifica en primária y secundária.
En respuesta a diferentes injurias el glomérulo sufre “esclerosis” segmentar y focal (o sea, en solo una parte del glomérulo y solamente en algunos (no en todos). El daño principal es de los podócitos, llevando a borramiento de los procesos podocitarios. Esto facilita la filtración de proteínas que no deberían pasar al espacio urinário, causando más daño glomerular. Las proteínas filtradas producen el aspecto hialino característico. Además se produce un aumento de la matriz mesangial,  los podócitos proliferan y se hipertrofian (hay una reacción podocitaria).Todo esto genera que los capilares glomerulares colapsen, pudiendo comprometer la tasa de filtración glomerular en los casos más severos. La perdida de la estructura podocitaria lleva a proteinúria, manifestándose muchas veces como síndrome nefrótico.
Existe una variante especial llamada GESF colapsante, más conocida en casos de HIV, Citomegalovirus, parvovirus, pero que también se relato en casos de SARS-Cov2. Está “variante de GESF” se caracteriza por ser más grave, con cambios histopatológicos en TODO el glomérulo (o sea, eslcerosis de todo el glomérulo y colapso de todos los capilares), pero solo en algunos glomérulos y no en todos. Por comprometer a todo el glomérulo (y no solo a un segmento de él) algunos autores consideran que deveria ser una entidad diferente a la GESF, pero aún se la nombra como un subtipo.

DIAGNÓSTICO

Se realiza de acuerdo con los criterios de KDIGO (creatinina y diuresis), como en cualquier otra enfermedad con lesión renal aguda. Es importante destacar que algunos pacientes tienen proteinuria y hematuria, incluso los pacientes aún no críticos, y esto también se considera una lesión renal aguda en el contexto de COVID19.  Por ello es tan improtante solicitar examen de orina a todos los pacientes internados por COVID 19.

PREVENCIÓN Y MANEJO:

Se basa en las recomendaciones de KDIGO, no hay aún un tratamiento específico disponible, pero los especialistas recomiendan algunas estrategias basadas en la fisiopatología.

SOPORTE: mantener la euvolemia, el balance hídrico neutro, evitar los fármacos nefrotóxicos, ajustar los antibióticos prescritos, corregir la hipovolemia al ingreso llegada, controlar la diuresis, el peso. En los casos más severos, el monitoreo hemodinámico es esencial, y los pacientes en ventilación mecánica deben evitar los cambios hemodinámicos bruscos que podrían agravar la lesión renal (como asi también de otros órganos).

TERAPIA DIALITICA: la mayoría de los expertos recomiendan la diálisis precoz, es decir, no esperar por emergencias dialiticas, sino indicar la diálisis para el manejo y la ayuda en la hipoxemia refractaria y para controlar el equilibrio hídrico desde temprano. Cada caso tiene que ser individualizado obviamente.

¿CÚAL SERA EL METODO DE ELECCIÓN?

Para pacientes con inestabilidad hemodinámica, se recomienda la hemodiálisis venovenosa continua o la hemodiafiltración venovenosa continua (según la disponibilidad hospitalaria). Si estas no están disponibles la diálisis extendida (6-8 horas) es una opción. Si está disponible, las membranas de diálisis de medio o alto “cutoff`” son recomendadas (justificación fisiopatológica para la eliminación de citocinas y mioglobina), sin embargo, esto no se basa en evidencias sólidas. La dosis de diálisis recomendada es de 25 ml / kg / h.

CUIDADOS CON EL CATETER DE DIALISIS: El catéter debe colocarse preferiblemente en la vena yugular interna derecha para facilitar los cambios en la posición del paciente (pronación en casos de hipoxemia refractaria). Cuando se indica ECMO, se sugiere usar un catéter que no sea hemodiálisis para evitar la coagulación del sistema.

¿ CÓMO MANEJAR LA ANTICOAGULACIÓN DEL SISTEMA DE HEMODIALISIS?

Los pacientes con COVID19 tienen un estado pro-trombótico muy marcado! La anticoagulación regional de la terapia continua debe realizarse con citrato siempre que esté disponible, manteniendo el calcio del sistema en el límite inferior. En lugares que no tienen citrato, se recomienda usar heparina de bajo peso molecular a una dosis de 3-5 mg / kg / h para controlar la actividad de anti-Xa. En el caso de usar heparinas no fraccionadas, se recomienda 10-15ui / kg / h tratando de mantener la TTP entre 60-90s. Se recomienda la infusión del anticoagulante “pre-filtro“.

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Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.


BIBLIOGRAFIA UTILIZADA 

  1. Management of acute kidney injury in patients with COVID-19 Lancet Respir Med 2020 https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30229-0
  2. Acute kidney injury in SARS-CoV-2 infected patients Critical Care volume 24, Article number: 155 (2020)
  3. Pan, X., Xu, D., Zhang, H. et al. Identification of a potential mechanism of acute kidney injury during the COVID-19 outbreak: a study based on single-cell transcriptome analysis. Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06026
  4. Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19 Hirsch, Jamie S.Abate, Mersema et al. Kidney International, Volume 0, Issue 0
  5. Larsen CP, Bourne TD, Wilson JD, Saqqa O, Sharshir MA. Collapsing Glomerulopathy in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [published online ahead of print, 2020 Apr 9]. Kidney Int Rep. 2020;10.1016/j.ekir.2020.04.002. doi:10.1016/j.ekir.2020.04.002
  6. HuaSu, MingYang, ChengWan, Li-XiaYi, FangTang, Hong-YanZhu, FanYi, Hai-ChunYang, Agnes B.Fogo, XiuNie, ChunZhang. Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.04.003

Esta entrada tiene 8 comentarios

  1. Katty

    Dr quisiera descargar la lectura como le hago

    1. Hola Katty aun no tenemos disponible la opcion de descarga. Espero te haya servido de igual manera

  2. Alejandra

    Gracias por tanta dedicación, su trabajo es perfecto! 💞

  3. Carmen Ruiz

    No sé si es difícil la pregunta o no hay repuesta esos pacientes con co Id 19 que están en anuria ameritando hemodiálisis, recuperan su función renal?

    1. drvelleradmin

      Hola Estimada Carmen, aún no hay datos oficiales pero la mortalidad es cercana al 50% en los pacientes dialiticos, y los q se recuperan al alta salen con una creatinina promedio de 2,3

  4. PIERO ALEXANDRO ARIAS TELLO

    Perfecto material doctor,muy didáctico e informativo, gracias por todo

  5. Eduardo Castro

    Muy buenos días, antes que nada felicitarlo por todo su contenido que, sin duda, está cambiando muchas mentes de profesionales de la salud, ésto, representado por la calidad en la atención del paciente.
    Quiero pedir el apoyo para ver en donde puedo escuchar la clase de interpretación de gases arteriales y anion gap.

    Saludos desde Monterrey, México

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