NEOPLASIAS
PRIMERA PARTE
“GENERALIDADES”

Se recomienda acompañar esta lectura con nuestra clase.

En DrVeller creemos que el conocimiento existe para compartirlo, por eso deseamos que este resumen les resulte útil. Nosotros aprendimos mucho realizandolo.

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PORQUE ES IMPORTANTE ESTUDIAR NEOPLASIAS?

Porque MATAN, y mucho. Las patologías pueden ser: congénitas, hemodinámicas, infecciosas, autoinmunes, metabólicas, traumáticas,  NEOPLASICAS, etc. Las neoplasias matan más que las infecciones, más que los accidentes, más que las patologías congénitas. Son superadas solamente por las enfermedades cardiovasculares.

REPASEMOS CONCEPTOS FUNDAMENTALES

HIPERPLASIA: es el aumento del número de células en un tejido. Es importante entender que estas son proliferaciones  celulares  iniciadas  por  un  estímulo  y  controladas  por  el  organismo.  Si  el  estímulo desaparece,  la  hiperplasia  se  detiene. Al mismo tiempo pueden  ser patológicas (proliferación de fibroblastos en respuesta a la injuria tisular), o fisiológicas, (útero gravídico, hiperplasia   compensadora   cuando   se   extirpa   parte   del   hígado,   hiperplasia   durante   el   desarrollo embrionario etc.)

METAPLASIA: Es el cambio de una célula adulta que normalmente se encuentra en el tejido, por otra célula adulta q no se encuentra normalmente en ese tejido. La mayoría son patológicas, generalmente ocurren en los epitelios debido a   “irritación crónica” provocado por inflamación o trauma crónico. Las nuevas  células  del  epitelio  son  más  resistentes  para  evitar  el  daño  provocado  por  esta  noxa.    Por ejemplo la metaplasia escamosa del epitelio bronquial, que ocurre en respuesta al tabaquismo crónico. Si  el  paciente  para  de  fumar  la  metaplasia  desaparece  y  el  epitelio  vuelve  a  la  normalidad,  pero  si continua   fumando   puede   evolucionar   a   displasia,   y   luego   ésta   a   neoplasia   maligna   (carcinoma epidermoide de pulmón).

DISPLASIA: Es una alteración de la forma, el tamaño y la maduración de las células, lo cual provoca un desorden de la histoarquitectura epitelial.   Se da solamente en los epitelios, sea de revestimiento, o glandular. Se produce como respuesta a una irritación o inflamación crónica. Dejada a su libre evolución, la displasia puede evolucionar a CANCER pero si la noxa desaparece el epitelio regresa a la normalidad. Microscópicamente observamos  hipercromía  celular,  núcleos  más  grandes,  pérdida  de  la arquitectura del epitelio, aumento del número de mitosis. Las mitosis aparecen más allá de la capa basal del epitelio, etc.  Se  las  clasifica según  el  grosor  del  epitelio  afectado,  siendo  leve  cuando  afecta al  tercio  inferior, moderada  cuando  afecta  hasta el tercio medio,  y  severa  o  grave  cuando  la  totalidad  del  epitelio  está afectado.  Estos  cambios  displasicos  severos  que  afectan  la  totalidad  del  epitelio  se  consideran  en  la práctica como carcinoma in situ (cancer).

La hiperplasia y la metaplasia son generalmente reversibles. Si el estímulo que las está provocando desaparece la lesión regresa con “restituto ad integrum”  -el epitelio se normaliza-, por el contrario si el agente agresor persiste la célula se puede transformar en neoplásica. Una vez transformada en neoplásica se considera que es “irreversible” y continuara creciendo a pesar de eliminar el estímulo inicial. Lo mismo ocurre generalmente con la displasia leve. Ahora, debemos entender algunos detalles sobre la displasia moderada y sobre todo sobre la severa. En la práctica muchos patólogos consideran que cuando los cambios displasicos afectan la TOTALIDAD DEL EPITELIO (displasia severa) es un carcinoma in situ.

VEAMOS MAS DETALLES SOBRE ESTO:

Una displasia severa tiene cambios en los tres tercios del epitelio, pero  teóricamente unas pocas “filas” celulares en los estratos superficiales están “respetadas”; en cambio en el carcinoma in situ están afectadas incluso estas últimas “filas”. También se considera que la atipia celular es “más marcada” en el carcinoma in situ, con mayor número de mitosis atipicas. Estas diferencias son muy sutiles y dependen del observador… en los mismos cortes histopatológicos algunos patólogos “ponen el sello” de que lo que están viendo se trata de un carcinoma y otros de que es una displasia severa, o sea, es difícil diferenciarlas… Pero   sea   una   displasia   severa   o   un   carcinoma   in   situ   el   tratamiento   es   EL   MISMO,   ya   que estadísticamente estas lesiones evolucionan a cáncer invasor con el tiempo. Por más que teóricamente la displasia sea una lesión  premaligna y  el carcinoma in  situ  sea ya  un  cáncer,  no  va  cambiar  nuestra conducta por como llamemos a la lesión.  En  cuello  de  útero  por  ejemplo,  se agrupa  a  la displasia severa  y  al carcinoma in situ juntas y se informa la lesión como “HSIL”  (lesión intraepitelial escamosa de alto grado) (y también la displasia moderada debido a que tiene riesgo de evolucionar a cáncer). Dicho de otra forma, al cirujano no le interesa saber si es una displasia severa o Ca in situ,  ya que si el ve en el informe   de   la   biopsia   “HSIL”   (o   como   se   llame   dependiendo   del   órgano)   la   va   a   remover quirúrgicamente.   La   displasia   leve   en   cambio   se   comporta   de   manera   mucho   más   benigna   y generalmente regresa por si sola (el epitelio se normaliza si se retira la noxa).

NEOPLASIAS; DEFINICION Y CONCEPTOS GENERALES

Neoplasia   quiere   decir   “nuevo   crecimiento”.   La   podemos   definir   como   un   tipo   de proliferación celular anómala, (o patológica) descontrolada, sin causa y función. O sea, no es reactiva (no  responde  a nada)  y  por  lo  tanto  no  tiene  función  alguna,  “no  sirve  para  nada”.  Es  descontrolada porque  se  escapa  de  los  mecanismos  de  control  del  cuerpo  que  intentan  detener  su  crecimiento.  Es irreversible y progresiva.

Una  neoplasia  por  definición,  técnicamente  hablando  NO  es  un  tejido,  ya  que  estas  células  no  se agrupan  entre  sí  de  manera  ordenada  para  cumplir  una  determinada  función  (según  los  libros  de histología, tejido es un conjunto de células ordenadas, agrupadas entre sí para cumplir una determinada función); por el contrario una neoplasia es un conjunto de células anormales, separadas unas de otras que  derivan  de  una  sola  célula  madre  (por  eso  se  dice  que  es  una  proliferación  clonal)  y  crecen  de manera  “anárquica”,  no  se  agrupan  de  manera  ordenada  y  no  cumplen  función  alguna.  Cuando proliferan “imitan” a la célula que las dio origen, “imitando” tejidos. Por ejemplo, las células musculares cardiacas   proliferan  y  se  agrupan  para  “bombear  sangre”;  pero  una  neoplasia  que  deriva  de  células cardiacas  no cumplen esta función.  Estas  células  compiten  con las  demás (las normales) por  los sustratos metabólicos, y tienen crecimiento autónomo e ilimitado.

Nota:   muchas   veces   los   médicos   utilizamos   el   término   “tejido”   neoplásico,   pero   sepamos   que técnicamente hablando esto no es correcto. Sin embargo el término se utiliza mucho.

Algunos patólogos utilizan un término para explicar el concepto de neoplasia diciendo que éstas  NO son “proliferaciones reactivas”. Las proliferaciones reactivas son todas aquellas que ocurren en respuesta a algo  para  cumplir  una  determinada  función  (hiperplasia  y  metaplasia  principalmente).  Veamos  un ejemplo: ante la llegada de un  microorganismo a las amígdalas  se produce una proliferación reactiva (hiperplasia) de los leucocitos cuya función es destruir al germen. Una vez que el germen es eliminado la proliferación finaliza y todo regresa a la normalidad. (Causa de la proliferación: llegada de la bacteria, Función:  controlar  la  infección.  Controladas  y  autolimitadas:  eliminado  el  estímulo,  la  hiperplasia  se detiene   y   regresa    a   la   normalidad)   NUEVAMENTE:   LAS   NEOPLASIAS   SON   PROLIFERACIONES PATOLOGICAS, DESCONTROLADAS, SIN CAUSA NI FUNCIÓN.

Cuando  las  células  neoplásicas  proliferan  muchas  veces  forman  grandes  “tumores”.  ¿TUMOR Y NEOPLASIAS SON SINONIMOS? No!. aunque entre médicos coloquialmente se utiliza el término “tumor” para referirse a una neoplasia, hay que saber que no son sinónimos.

Cuando  las  células  neoplásicas  proliferan  muchas  veces  forman  grandes  “tumores”.  ¿TUMOR Y NEOPLASIAS SON SINONIMOS? No!. aunque entre médicos coloquialmente se utiliza el término “tumor” para referirse a una neoplasia, hay que saber que no son sinónimos.

TUMOR: es un término clínico semiológico para referirse a cualquier masa visible o palpable. Es un signo clínico.  No  todo  tumor  es  una  neoplasia,  recordar  el  tumor  de  la  Tétrada  de  Celso  por  ejemplo provocado  por  patologías  inflamatorias  (calor,  rubor,  TUMOR  debido  al  edema,  y  dolor).  Un  “tofo gotoso” sobre la superficie cutánea también es un tumor,etc.

CLASIFICACIÓN GENERAL Y NOMENCLATURA:

• Según del sitio de donde deriven pueden ser primarias (derivan del tejido en donde se la encontró) o secundarias  (la neoplasia no  deriva  del  tejido  donde  se la encontró,  proviene  de  otro  órgano,  es  una “metástasis”).

• Se  las  clasifica  también  en    benignas  (neoplasia  benigna)  o  malignas  (cáncer).

¿COMO SE SUBCLASIFICAN LAS NEOPLASIAS BENIGNAS?

Esta clasificación tiene sus excepciones, pero generalmente basta observar el tipo de célula que le dio origen y agregar el sufijo “oma”.

-Cuando  la  neoplasia  deriva  del  epitelio  de  revestimiento  se  la  denomina  “epitelioma”.  Cuando  la neoplasia crece y  forma  patrones  “papilares”  macro  o  microscópicos  se la llama  papiloma  (un  patrón papilar  quiere  decir  que  tiene  un  eje  de  tejido  conectivo,  rodeado  por  epitelio.  Se  lo  ve  tanto  micro como macroscópicamente como si fueran “dedos” o “digitiforme” -ver Fig 1-).

Si deriva de una célula glandular o en su crecimiento imita a las glándulas se denomina: adenoma. Por ejemplo, una neoplasia  que deriva  de células  epiteliales  que reviste  los  túbulos  renales  si  en  su  crecimiento  forma patrones  glandulares  se lo  llama  también  adenoma.  Entonces,  un  adenoma es  una neoplasia benigna que deriva de una célula glandular, pero también se dice adenoma cuando deriva de una célula epitelial no glandular pero forma patrones glandulares.

Si  la  neoplasia  benigna  deriva  del  tejido  mesenquimatoso  (conectivo):  lipoma  (neoplasia  benigna  del tejido   graso),   fibroma   (tejido   conectivo   propiamente   dicho),   leiomioma   (tejido   muscular   liso), rabdomioma (tejido muscular estriado), etc.

NOTA  IMPORTANTE:  hay  excepciones  a  esta  nomenclatura.  Algunas  neoplasias  que  terminan  en “oma” como melanoma, seminoma, hepatoma o linfoma son malignas!

¿COMO SE SUBCLASIFICAN LAS NEOPLASIAS MALIGNAS (CANCER)?

Si  la  neoplasia  deriva  del  tejido  epitelial  se  denomina  Carcinoma.  Si  está  contenida  por  la membrana basal se denomina Carcinoma in situ (no invasor, la membrana basal la contiene, no infiltra).

DUDA FRECUENTE:  Los  carcinomas  in  situ  hacen  metástasis?  NO!  para  que  una  neoplasia  haga  metástasis necesita  alcanzar  vasos  sanguíneos  o  linfáticos,  los  cuales  están  más  allá  de  la  membrana  basal (explicado en detalle más adelante).

Resulta frustrante pensar que un carcinoma in situ es potencialmente curable, pero generalmente ASINTOMATICO. Lo que hacemos teniendo en cuenta esto y otros factores es ir hasta donde están los pacientes asintomáticos, y ofrecerles exámenes de restreamiento o Screening como por ej el papanicolaou o la colonoscopia, y así detectar estas lesiones de manera precoz, y  poder “curarlas“.

Siguiendo con la nomenclatura, si un carcinoma deriva del epitelio  glandular o cuando crece “imita” a las   glándulas,   se   lo   llama   adenocarcinoma.

NOTA: Si  el  carcinoma  imita  al  epitelio plano estratificado se lo denomina “carcinoma escamoso” o “carcinoma epidermoide” por parecerse a la epidermis.

Si  la neoplasia  deriva  del  tejido  mesenquimatoso  “solido”  se llamara  sarcoma.  A  los  sarcomas  se los nombra  dependiendo  del  tejido  que  deriven  agregando  el  sufijo  “sarcoma”.  Ejemplo  Liposarcoma (cáncer  del  tejido  graso),  Rabdomiosarcoma  (cáncer  del  tejido  muscular  estriado),  Leiomiosarcoma (cáncer del tejido muscular liso), etc.

Cuando las neoplasias malignas derivan de células mesénquimatosas de la sangre  los llamamos linfomas o leucemias (leucemias/linfomas exceden los límites de este material, será visto en detalle en el bloque de hemato.  Les  sugerimos  fuertemente  centrarse  en  los  otros  conceptos  y  dejar  este  para  más  adelante debido a su complejidad).

TUMORES ESPECIALES:  cuando  las  neoplasias  se  desarrollan,  generalmente imitan a la célula q le dio origen. Los patólogos llaman “Tumores simples” a aquellas neoplasias que en su crecimiento imitan a una sola célula. Por ejemplo el Lipoma o el liposarcoma (imita a los adipocitos solamente). Estos tumores derivan de células MADURAS. Por otro lado, en otras ocasiones, las células neoplásicas van proliferando y en su crecimiento imitan a varios  tipos  celulares.  Estos  son  los  llamados   “tumores  mixtos”.  Ej.:  tumor  de  Wilms,  una  neoplasia maligna renal que contiene células que imitan musculo liso, epitelios, cartílagos, células tubulares, etc. Otro  ejemplo  es  el  tumor  mixto  de  glándulas  salivares  llamado  “adenoma  pleomorfico”  en  el  cual histológicamente se observan células epiteliales junto células que imitan al cartílago y hueso. Este tipo de neoplasias mixtas derivan de células más inmaduras que los tumores simples.

LOS TERATOMAS: son tumores mixtos especiales que derivan de células totipotenciales,  cuando crecen se diferencian a células de cualquiera de las capas embrionarias, generalmente de las tres (mesodermo, ectodermo,  endodermo).  Derivan  de  células     totipotenciales,  generalmente  de  testículo  u  ovario (llamadas   células   germinales). En  los  teratomas  encontramos  células  que  imitan epitelio, hueso,  grasa, nervios y otros tejidos, todo en el “mismo corte histológico”. Noten que en los teratomas,  las  células  que  dan  origen  a  la  neoplasia  son  mucho  más  inmaduras.  ¿ Cuál  es  la importancia  de  entender  esto ?  Bueno,  cuanto  más  inmadura  sea  la célula que da origen a la neoplasia, mayor será su capacidad de diferenciarse en otros tipos celulares. De esta forma entendemos que cuando una neoplasia deriva de una célula madura como un adipocito por ejemplo,  dará  lugar  a  tumores  simples,  pero  cuando  derive  de  células  totipotenciales  dará  lugar  a teratomas.

TÉRMINOS ESPECIALES QUE PUEDEN CONFUNDIR:

POLIPO: es cualquier masa o tumor que crece desde una mucosa y se proyecta sobre la luz de una visera hueca. Esas tumoraciones pueden o no ser neoplásicas. Si es neoplásico y es maligno se lo llama cáncer polipoide. Cuando el pólipo tiene una base ancha sin “cuello” o “tallo” se lo llama SESIL. En cambio, si el pólipo tiene un tallo fino del cual “cuelga” se lo llama pediculado (ver Fig.2)

Entonces, cualquier “tumor” que surja de la mucosa y se proyecte hacia la luz de una visera hueca es un pólipo.  Su  análisis  posterior  determinara  si  este  es  provocado  por  inflamación  de  la  mucosa, si es un adenoma, un adenocarcinoma, etc.

HAMARTOMA:  es  una  masa  q  se  forma  por  crecimiento  excesivo  de  los  componentes  normales  de  un órgano. En esa masa que contiene células maduras normales, pero que crecen desorganizadamente. Pueden estar compuestos  por  hepatocitos,  células  de  ductos  biliares,  células  endoteliales,  condrocitos,  u otros tipos celulares.  Se  los  puede  encontrar  en  hígado,  vesícula  biliar,  pulmón,  u  otros  órganos.  Se consideran anomalías del desarrollo.

CORISTOMA: son restos ectópicos de tejido no trasformado: para hacerlo más fácil: tejido normal, fuera de  lugar,  o  tejido  normal  en  un  sitio  anormal.  Ej.:  glándulas  gástricas  en  divertículo  de  Meckel.  Otro ejemplo  de  coristoma:  células  pancreáticas  formando  tejidos  pancreáticos  en  la  submucosa  gástrica, duodeno o intestino. El coristoma es CONGENITO.

DESMOPLASIA:  Es la proliferación excesiva del estroma adyacente a las células neoplásicas. Entendamos el siguiente concepto: cuando  vemos un corte histopatológico de una neoplasia, la parte “neoplásica”  propiamente dicha  son  las  células  que crecen  descontroladamente  (parénquima). Estas células liberan sustancias  químicas  que  hacen  que  los  fibroblastos  y  demás  células  del  tejido conectivo comiencen a aumentar la síntesis de matriz extracelular. Entonces el “estroma” de la   neoplasia   comienza   a   aumentar   en   exceso.   Esto   ocurre   por   ejemplo   en   algunos   tipos   de adenocarcinoma de próstata, o de mama entre otros. El medico cuando palpa una neoplasia con tejido desmoplásico  siente  una  consistencia  “DURO  PETREA”  (semiológicamente  seria  como  palparse  el mentón).  El  patólogo  cuando  corta  la  neoplasia  para  preparar  los  cortes  histológicos  siente  ésta consistencia y lo llama “escirro”, ya que impresiona que está cortando un pedazo de cuero muy duro debido a que es muy fibrosa.

NEOPLASIA ANAPLASICA:   En este caso las celulas neoplasicas no se parecen en NADA a la célula que le dio origen. Es un grado de INDIFERENCIACION. (Las células son tan indiferenciadas q ya no se puede decir de que célula proviene, NO SE PUEDE DIFERENCIAR) es mucho más grave, ya que muchas veces muestran aspecto y función de células primitivas (embrionarias) por lo tanto crecen muy rápidamente, y al ser MALIGNAS infiltran, destruyen y metastatizan rápidamente.  Son células bizarras, con  aumento  de  la  relación  núcleo  citoplasma  (1:1  cuando  lo  normal  es  1:4  o  1:6).  Tienen  formas  y tamaños distintos (pleomorfismo celular). La cromatina es grosera y el nucléolo prominente. Las mitosis son    numerosas    (indicando    rápida    proliferación),    atípicas,    con    múltiples    puntas    (tripolares, cuadripolares).

ANATOMIA PATOLOGICA DE LAS NEOPLASIAS: MACROSCOPIA

Las neoplasias benignas crecen de manera “expansiva”, SIN infiltrar los tejidos adyacentes. Cuando crecen van comprimiendo las células vecinas produciendo atrofia de las mismas. Al observar macroscópicamente una neoplasia benigna vemos que existe un límite neto, fácilmente observable, entre el tejido normal y el neoplásico. Este límite se llama “plano de clivaje”, y a partir de él se la podría extirpar la neoplasia con seguridad.

Este  límite  es  sugestivo  (no  patognomónico)  de  una  neoplasia  benigna.  Algunas  neoplasias  malignas pueden  parecer  a  simple  vista  que  tienen  este  límite,  pero  luego  su  observación  microscópica  revela células infiltrando tejidos vecinos. Es por esto que el cirujano cuando retira la pieza neoplásica lo hace con  un  “margen  de  seguridad”  de  algunos  centímetros  (dependiendo  del  caso),  para  que  luego  el patólogo observe al microscopio los bordes asegurándose que no haya infiltración o invasión, es decir que los márgenes estén “limpios”.

En  cambio  cuando  el  límite  es  poco  definido,  no  netamente  delimitado,  (por ejemplo,  si  la  neoplasia  emite tabiques q se meten en el tejido vecino), se dice q la neoplasia infiltró. El límite no se ve ni se siente  claramente.  Aquí  el  límite  es  irregular.  Esto  se  observa  en  el  Cáncer.  (Cáncer  quiere  decir cangrejo, se agarra, se prende como con las patas un cangrejo y se adhiere al tejido vecino).

Entendamos estos conceptos con ejemplos prácticos. Imaginémonos palpando un “nódulo mamario”; si sentimos   claramente   el   contorno   del   nódulo   y   lo   podemos   diferenciar   del   tejido   adyacente, puede que sea benigno (aunque no siempre).  Pero  si  al  palpar  NO  podemos  delimitar  sus  bordes,  y  cuando movilizamos el nódulo  observamos que la piel de la mama se retrae, esto nos podria indicar invasión o infiltración, nos indica que “las patas del cangrejo” se están prendiendo del tejido adyacente.

Macroscópicamente, además,  pueden haber áreas de hemorragia y necrosis, y esto se observa generalmente en las neoplasias malignas. Ocurre porque las células neoplásicas malignas proliferan tan rápidamente que no les alcanza el tiempo para formar suficientes vasos sanguíneos para nutrirse,   lo cual produce necrosis isquémica.

ANATOMIA PATOLOGICA DE LAS NEOPLASIAS: MICROSCOPIA

Histológicamente  las  neoplasias  pueden  ser:

BIEN DIFERENCIADAS:  cuando las células neoplásicas  se  parecen mucho a las células que le dieron origen. En estas hay menos atipia celular. El pronóstico generalmente es  mejor.  Las  neoplasias  benignas  son  bien  diferenciadas.

MODERADAMENTE DIFERENCIADAS:  en  estas  hay  zonas  bien  diferenciadas  y  otras  menos.  Las  células  se parecen “más o menos” a las células q le dieron origen. Es típico de las neoplasias malignas.

POCO DIFERENCIADAS: la célula se parece poco a la célula q le dio origen. Típico de malignidad.

COMPARACION DE NEOPLASIAS BENIGNAS VS MALIGNAS

BENIGNA	MALIGNA
Celulas maduras	Celulas Atipicas
Celulas diferenciadas	Celulas Indiferenciadas
Mitosis (pocas)	Mitosis numerosas y atipicas.
Polaridad y arquitectura celular conservada.	Perdida de la polaridad y arquitectura celular
Crecimiento expansivo.	Crecimiento infiltrante.
Capsula.	Limites irregulares.
Limites netos.	Metastasicos
No dan metastassis	Agresivos
No recidiban	Recidivantes

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Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.

BIBLIGRAFIA UTILIZADA 

-Robbins Basic Pathology (9th Edition)

-Rubin Patología, Fundamentos Clinicopatológicos en Medicina, 6ta edición

-2015-Harrison’s Principles of Internal Medicine-19th Edition