PLASMA CONVALECIENTE Y COVID 19

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En DrVeller creemos que el conocimiento existe para compartirlo, por eso deseamos que este resumen les resulte útil. Nosotros aprendimos mucho realizandolo.

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INTRODUCCIÓN

¿QUÉ ES?

Plasma: componente líquido amarillento de la sangre sin coagular, representa 55% de la sangre. Contiene agua, glucosa, vitaminas, hormonas, pero también todas las proteínas de la sangre original, como albumina, anticuerpos y factores de la coagulación.

Suero: es la parte líquida que se forma después que la sangre coagula. La diferencia con el plasma es que no contiene fibrinógeno y otros factores de la coagulación.

Plasma convaleciente es simplemente el plasma preparado de individuos que se recuperaron de alguna enfermedad infecciosa, y posee los anticuerpos neutralizantes contra ella. En este caso, contra SARS-CoV2.

Con el plasma convaleciente se transmite inmunidad pasiva, es como un “puente” de inmunidad, que le permite al cuerpo combatir al virus hasta que pueda generar sus propios anticuerpos. Esto es importante en la COVID 19 porque aún no contamos con vacunas o tratamientos efectivos, o sea, también es un puente para los científicos.

QUE CARACTERÍSTICA DEBE TENER EL PLASMA?

-Altos títulos de anticuerpos (FDA recomienda títulos de anticuerpos neutralizantes de por lo menos 1:160, pero la mayoría de los estudios reportaron beneficios con títulos de entre 1:640 – 1:1280). La mayoría de los donadores tienen títulos mayores a 1:320 (80% de los donantes).

– Sin partículas infecciosas.

– Compatibilidad ABO (ABO idéntico o compatible).

– Negativo para anticuerpos anti HLA

DONADOR

-Idealmente debe ser donado antes de los 28 días, pues es cuándo hay más anticuerpos en sangre. Actualmente se cree que los títulos de anticuerpos protectores comienzan a caer a los 3-4 meses, algunos estudios sugieren que incluso antes (6-8 semanas).

-Recuperado de COVID19 (SARS-CoV2 negativos en dos ocasiones separados por 24hs) con por lo menos 14 días sin síntomas,

-Deben ser elegibles para donar (negativo para HIV, HCV, HbSAg, Sífilis, etc).

¿CÓMO SE OBTIENE?

En la mayoría de los casos por aféresis. El paciente se conecta a una máquina que va extrayendo la sangre, la máquina separa el plasma y devuelve la sangre al paciente. Se pueden obtener 2-4 unidades de plasma por aféresis.

MECANISMO PROPUESTO DE ACCIÓN

Actuaria a través de:

— Neutralización del patógeno.

–Permitiendo una eliminación a través de fagocitosis y también a través de citotoxicidad celular (supresión de la viremia).

–También se cree que podría haber un mecanismo inmunomodulador de la respuesta inmune (disminución de IL-6, IL 10, FNT alfa).

En el caso de COVID 19, los anticuerpos neutralizantes atacarían al dominio de unión al receptor de la proteína S, por eso se llama a estos anticuerpos S-RBD-specific-IgG (también se cree que algunos anticuerpos neutralizantes atacan a la proteína N nucleocapside).

¿POR QUÉ ES CONSIDERADO PARA USO EN COVID19?

Ya se lo usa hace más de 100 años para tratar infecciones virales como sarampión, gripe en 1918, más recientemente en las últimas 2 décadas: el SARS-CoV1 de China en 2002-2003 se vio disminución de la mortalidad, disminución de la estadía hospitalaria, y sin complicaciones mayores. El benéfico fue mayor cuando se lo administraba antes de los 14 días del inicio de la enfermedad. Estos datos provienen de metanalisis y revisiones sistemáticas de estudios de baja calidad metodológica, por lo cual no es posible afirmar con seguridad el papel del plasma. La terapia se la uso como rescate, en pacientes que ya habían recibido antivirales, corticoides.

Estudios hechos con H1N1 también muestran reducción de la mortalidad en 80%, sin complicaciones mayores.

Gripe española: también mostró reducción de la mortalidad.

Los estudios realizados en estos pacientes mostraron resultados favorables, con aparente disminución de la mortalidad, con las limitaciones de ser estudios no randomizados, pequeños.

Se lo usó también en la infección por Ébola.

EVIDENCIA EN COVID19

Se lo ha utilizado en 20.000 pacientes aproximadamente con infección moderada/grave.

-Un relato en China de 5 pacientes entre 35-65 años, todos casos críticos, con rápida progresión, donde ya estaban recibiendo ventilación mecánica (uno ECMO), ya en tratamiento con lopinavir ritonavir, interferón, metilprednisolona y se administró 400ml de plasma (de donadores que tuvieron COVID19, con título de anticuerpos en plasma mayor a 1:1000). Se administró al día 20 en promedio. Todos mejoraron entre 7-12 días después de recibir plasma. Mejoro SOFA, oxigenación, temperatura, aumento el título de anticuerpos y desapareció el SARS-CoV2 de las secreciones respiratorias. El estudio no fue randomizado, no había grupo control, estaban recibiendo otras medicaciones, corticoides. No se puede determinar si fue el plasma lo que hizo que mejoren, pero este relato de casos fue el punta pie inicial para otros estudios.

-En un estudio randomizado con 103 pacientes severos (hipoxemia, taquipnea) o críticos (VM o disfunción multiorgánica), donde se recibía o no la transfusión de plasma. Los que recibieron plasma se vio mejora clinica, radiográfica, y desaparecimiento del RNA viral en 72h, pero sin diferencia estadística en mejora clínica o en la mortalidad a los 28 días. El problema es que la mayoría recibió plasma a los 30 días de inicio de la infección, y ya estaban recibiendo hidroxicloroquina, azitromicina, y en ventilación mecánica.

En el subgrupo de pacientes no críticos el beneficio fue mayor. Igualmente el estudio tiene factores confundidores, lo que lo hace difícil de interpretar.

¿EN QUÉ FASE SE LO USÓ PARA LA COVID19?

El paciente infectado con COVID19 pasa clásicamente por tres fases:

FASE 1 o TEMPRANA o VIRAL donde puede tener síntomas leves, tos seca, fiebre, astenia, síntomas gripales, pero NO tiene disfunción respiratoria. En el laboratorio puede haber linfopenia leve, aumento leve del D-dímero, y alteraciones radiográficas leves compatibles con COVID19. El paciente puede ser totalmente asintomático. Se caracteriza por VIREMIA.

FASE 2 o PULMONAR con y sin hipoxemia. 

2.A puede haber mayor compromiso pulmonar en la tomografía, sin taquipnea, disnea o hipoxemia,

2.B el paciente ya tiene hipoxemia, disnea, compromiso pulmonar más extenso (generalmente más de 50%), aumento de los marcadores inflamatorios.

En la fisiopatología se caracterizan por aumento progresivo de la respuesta inflamatoria desregulada.

FASE 3 o hiperinflamatoria o CRITICA

SDRA, compromiso extra pulmonar, shock séptico, injuria renal, injuria cardíaca, elevación de marcadores inflamatorios, tormenta de citoquinas.

En la mayoría de los estudios se lo utilizó en fase 2 o 3, como terapia de rescate, pero actualmente se está llevando a cabo un estudio randomizado doble ciego en fase 1: casos leves, sin criterios de internación, o sea, en estadios tempranos (Stanford University) y otro triple ciego en pacientes asintomáticos de alto riesgo por la edad o comorbilidades, que tuvieron contacto con pacientes COVID19 en las ultimas 96 hs (John Hopkins), o sea, como profilaxis post exposición.

¿QUE DOSIS SE USÓ?

Los estudios son diversos, la dosis oscila ente 200-400 ml (1 – 2 unidades).

Dosis de 200 ml muestran mantener un adecuado nivel de anticuerpos neutralizantes y suprimir la viremia.

BENEFICIOS CON LOS DATOS ACTUALES

Difícil de determinar, pero hay que esperar el resultado de estudios en las fases más precoces de la enfermedad.

La mayoría de los pappers publicados concluyeron que hay una mejora de la oxigenación, mejora radiográfica, mejora de parámetros inflamatorios, negativización de la carga viral en 3-12 días después del uso de plasma, pero con muchas limitaciones metodológicas y sin poder determinar de manera robusta aún.

De igual modo, muestra ser una terapia promisora, accesible, y segura.

DAÑOS

En general los efectos adversos del plasma son similares a los de transfusión de sangre, la mayoría son leves (enrrogecimiento facial).

-Fiebre

-Reacción alérgica

– Anafilaxia (en pacientes con deficiencia de IgA)

-Infecciones

-Sobrecarga de volumen (ocurre casi inmediatamente después de la transfusión).

-TRALI (desarrolla un nuevo ARDS) 6 horas después de la transfusión.

EN RELACIÓN A COVID19

En el estudio más grande que hubo sobre COVID19 severo o crítico y plasma para determinar efectos adversos, con 5000 mil pacientes analizados (Mayo Clinic), se concluyó que el plasma es seguro.

Hubo menos de 1% efectos adversos serios: 7 casos de sobrecarga volémica asociada a la transfusión (TACO), 11 casos de injuria pulmonar aguda relacionada a transfusión (TRALI), y 3 casos de reacción alérgica severa. Hubo 4 casos de muertes asociadas a la transfusión (0,08%). Los efectos adversos ocurrieron entre las 4 horas postransfusión.

Otro estudio de 52 pacientes randomizados para recibir plasma, 2 desarrollaron fiebre, escalofríos, disnea, cianosis dentro de las 6 horas de la transfusión.

La conclusión de estos estudios (y de otros hechos con SARS-CoV1 y H1N1) es que la transfusión de plasma es segura, los efectos adversos graves son raros y la mortalidad relacionada no es alta.  

RIESGOS TEÓRICOS (MIEDOS) EN LA COVID19

-Antibody-Dependent Enhancement (ADE): riesgo teórico de empeorar la infección al administrar anticuerpos subneutralizantes.

-Formación de complejos inmunes por la alta carga viral, que podría empeorar la respuesta inflamatoria.

-Aumento de las trombosis: 1-2 unidades de plasma no mostró exacerbar el estado pro inflamatorio de la COVID19.

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Esta entrada tiene 6 comentarios

  1. Priscila Torres

    Muy buen contenido ! Muchas gracias!

    1. Julio Castro

      Gracias por el aporte a la comunidad que siempre aprende algo nuevo y se agradece su labor de investigación De. Veller

  2. Marco Antonio

    Muy bueno doctor.
    Espero seguir yo asi
    Bendiciones Dios lo Bendiga

  3. Santos Carvajal

    Excelente. Muchas gracias.

  4. Luis Felipe Flores Alcántara

    Muy claro, Sencillo, Oportuno y fácil de compartir.
    Luis Flores Alcántara.
    México.

  5. Víctor Bautista

    Interesante sus videos Dr. fácil de aprender, porque es muy didáctico

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