PULSO VENOSO NORMAL

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INTRODUCCIÓN

Hagamos un breve resumen de la histología y fisiología sumamente importantes para luego entender la patología.

VENAS: Estas, a diferencia de las arterias, poseen una capa media (compuesta de fibras elásticas y musculo) muy pequeña, esto tiene importancia mucho más allá de lo histológico  ya  que  puede  observárse  objetivamente  a través de las pulsaciones.

¿Qué importancia semiológica conlleva la escasez de capa media? He aquí el dato que las diferencia de las arterias, estas al poseer una capa media abundante tienen forma redondeada lo cual le permite dilatarse o contraerse según sus necesidades, esto depende del tono (tono es la propiedad del musculo liso de la capa media arterial de mantener una contracción sostenida “tónica” lo cual le da su forma cilíndrica). En cambio las venas que poseen pocas fibras musculares, tambien poseen un tono, pero este es muy débil, por lo cual cuando la sangre ingresa a ellas las dilata pero cuando la sangre atraviesa todo el vaso la vena no puede mantener esa forma y se colapsa (lo mismo que ocurre con una manguera de bomberos, cuando posee agua es cilíndrica, y cuando se apaga la corriente de agua se colapsa).

Observación: colapso, se usa la palabra colapso y no contracción, ya que la contracción es un proceso activo mediado por ATP donde proteínas especializadas del musculo (miosinas y actinas) se alinean e interaccionan para producir disminución del tamaño de la fibra, en cambio el colapso
es un proceso pasivo donde simplemente la debilidad de la pared la hace perder su forma ante la ausencia de sangre (véase capítulo de musculo para más detalles sobre el proces de contracción).

Desde el punto de vista práctico: si una vena posee sangre se la ve y cuando la sangre sale de las ellas estas se colapsan y su visualización se hace más dificultosa.

¿Cuándo ocurre esto? Ejemplo sencillo es el caso de estar en posición decúbito dorsal (acostado boca arriba), donde la sangre de los miembros inferiores puede ascender más fácilmente (porque en esta posicion la gravedad no la lleva hacia los miembros inferiores) , entonces esa sangre puede llegar con mayor facilidad al cuello provocando que las yugulares puedan observarse dilatadas (aunque sea una parte de ellas), pero si luego nos ponemos en posición de pie, la sangre hace el recorrido opuesto yudado por la gravedad (rápidamente las venas se vacían y colapsan porque la sangre se dirige hacia los miembros inferiores) desapareciendo virtualmente de nuestra vista.

He aquí las 2 diferencias prácticas principales:

1) Las venas se dilatan y colapsan con los cambios de posiciones, a las arterias no las afectan los cambios de posición.

2) las venas se ven pero cuando intentamos palparlas las colapsamos por lo cual son más visibles que palpables, las arterias si bien no se ven con claridad (porque son mas profundas) si se suelen ver sus pulsaciones y se palpan con facilidad.

ONDAS DEL YUGULOGRAMA

¿Qué es una pulsación? Una pulsación venosa simplemente es una oscilación (cambio) rítmico, visible, del diámetro de las venas (por el ingreso y el egreso de sangre) es decir dilatación durante el ingreso, seguida de colapso durante el egreso.

Podemos observar dos tipos de ondas: las llamadas positivas y las llamadas
negativas.

ONDAS POSITIVAS: se refieren a las dilataciones que ocurren en las venas producto del aumento de la presión en la aurícula derecha, lo cual produce que la sangre presente en las venas choque contra las paredes y las dilate, Son 3 que las recordamos fácilmente por la mnemotecnia Accidente Cerebro Vascular (onda A C y V).

ONDAS NEGATIVAS: se refiere a los colapsos producto del descenso de la presión en la auricula derecha que permite que la sangre continúe su camino dejando a las venas colapsarse. Son dos y se recuerdan por la mnemotecnia del “eje cartesiano” (recuerdan matemática EJE X y eje Y), bueno  de  la  misma  manera  se llaman las dos ondas negativas X e Y.

¿PODEMOS OBSERVAR EN LA PRACTICA 3 DILATACIONES Y DOS COLAPSOS ?

La respuesta es NO. Estas  ondas  se  conocen  por  un método  invasivo  que  se llama yugulograma el cual puede mostrar registros de que existen. Pero en la práctica solamente se observa una dilatación y un colapso y como resulta lógico esta dilatación es la dilatación más fuerte: ONDA A y el colapso es el colapso más grande: COLAPSO X.

OBSERVESE: en ROJO onda A y colapso X (VISIBLES SEMIOLOGICAMENTE) observese también en linea de puntos, onda C , la onda C esta tapada por la ONDA. Por otro lado la onda V e Y solo se observan con métodos complementarios.

ONDAS POSITIVAS (EN ROJO) Y NEGATIVAS (EN NEGRO) DEL YUGULOGRAMA.

Básicamente la sangre viene bajando desde las yugulares hacia la cava y luego a la auricula derecha

¿Por qué la sangre desciende? Desciende por el peso que posee la columna de sangre por la gravedad lo cual le confiere cierta presión.

¿Qué es presión? Presión es concepto físico que dice que todas las moléculas se mueven y chocan entre sí, cuando estas moléculas chocan contra una superficie generan presión y tienden a moverse hacia el lado opuesto (porque rebotan), de aquí se entiende que a mayor choque de moléculas mayor presión, este aumento genera mas movimiento ya que la diferencia de presiones (gradiente) genera el desplazamiento (de un lugar de mayor presión a uno de menor presión).

Veamos en la figura a continuacion e imaginemos que  la yugular termina en la aurícula derecha lo cual no es anatómicamente correcto pero es más sencillo para la explicación. En el dibujo podemos observar moléculas de sangre descendiendo desde la yugular hacia la aurícula, por su propio peso y porque chocan entre si y contra las paredes generando presión,  por  otro  lado  en  la aurícula   hipotéticamente   no hay moléculas es decir la presión de la aurícula es menor (lo cual permite que la sangre que está en la yugular pueda ingresar). Este último concepto es de suma importancia, ya que si miramos el diseño las moléculas van hacia abajo porque en la aurícula NO HAY PRESION o HAY MENOS PRESION, si por alguna razón aumentara la presión en la aurícula, las moléculas dejarían de descender de la yugular, pero no tendrían la fuerza suficiente para ir hacia arriba y lo único que les quedaría es ir contra las paredes de la yugular que al ser finas se dilatarían y darían origen a las PULSACIONES.

Se esquematiza a la yugular desembocando en la auricula derecha SOLO a fines practicos (no corresponde anatomicamente). Observese que las particulas que se encuentran en la yugular debido a que poseen mas presion se desplazan hacia la auricula derecha que posee menos presion (porque no posee moleculas)

Observemos con calma la segunda figura , ahora la aurícula tiene sangre (que fue descendiendo desde la yugular) esas moléculas generan presión, porque chocan contra las paredes y vencen a la presión de la yugular (solo   hay   dos moléculas en la yugular) entonces  no  tienen  la  fuerza para seguir descendiendo pero tampoco pueden subir (porque
la gravedad las lleva hacia abajo) por lo cual  les   queda quedar paradas e ir contra las paredes como única opción provocando dilatación.

De esta explicación sacamos que cada vez que suba la presión en la aurícula la yugular no va a poder seguir haciendo descender la sangre y, como sus paredes son finas, las va a dilatar.

Ahora entendamos un último concepto, la presión no solamente puede aumentar por aumentar la cantidad de moléculas, sino también puede hacerlo por disminuir el espacio en el que se encuentran, imagínense una caja común y corriente con espacio para 4 pelotas, estas 4 pelotas están cómodas sin generar presión allí, pero si yo apretara la caja ellas chocarían entre si y generarían presión, esto se puede extrapolar a la contracción auricular.

PREGUNTA UNO: ¿para qué se contrae la aurícula?

RESPUESTA UNO: para generar presión

PREGUNTA DOS: ¿cómo?

RESPUESTA DOS: achicando el espacio y haciendo que las moléculas de sangre choquen más  lo cual se traduce en: más presión.  Esta presión además de aumentar en la aurícula aumenta en la yugular produciendo su distención ONDA A.

¿PORQUE OCURRE CADA ONDA?

ONDA A: cuando la aurícula se contrae, la presión en ella aumenta, y la sangre que venía descendiendo por la yugular ahora no puede seguir bajando, y esto dilata las paredes lo cual se observa como onda A.

IMPORTANTE: nos encontramos al final de la diástole del ciclo cardiaco, (el ventrículo está casi lleno y la aurícula se contrae para llenarlo un poco mas) a continuación, inmediatamente comenzara la sístole ventricular.

COLAPSO X: la sístole ventricular comienza, los ventrículos comienzan a contraerse (las fibras se acortan) al acortarse descienden la válvula ricúspide, lo cual arrastra a la aurícula (por sus fibras elásticas) y la agranda como si fuera un globo que estiramos, esto disminuye la presión en ella (porque las moléculas ahora tienen más espacio para chocar y chocan menos, menos presión) por lo cual la sangre desciende bruscamente de las yugulares y esta se vacía͙  se observa como un colapso, gran colapso X.

RESUMIENDO: el colapso X se debe al descenso de la presión en la aurícula producto del descenso tricuspideo por la contracción ventricular.

ONDA V: mientras que el ventrículo se contraía, la aurícula se llenaba. Pero ahora el ventrículo está terminando de contraerse, es decir que la aurícula está casi llena, es decir muchas moléculas están chocando contra sus paredes, lo cual vuelve a impedir que sigan bajando de la yugular. Y si no pueden bajar, van hacia las paredes, producen una dilatación ONDA V.

COLAPSO Y: nos encontramos ahora con la aurícula llena y el ventrículo comenzando a relajarse, posteriormente se abre la válvula tricúspide y la sangre cae abruptamente de la aurícula al ventrículo, esto disminuye la presión (ya que ahora menos moléculas están en la auricula derecha porque han pasado al ventrículo) por ello la sangre en las yugulares vuelve a descender y produce un colapso, el Colapso Y.

RESUMIENDO

–      Onda A, Producto de la contracción auricular. Ocurre durante el final de la diástole ventricular.

–      Colapso X, producto del descenso ventricular. Ocurre durante el principio de la sístole ventricular.

–      Onda V, Producto del llenado auricular. Ocurre en la parte media/final de la sístole ventricular.

–      Colapso Y, ocurre por la apertura de la tricúspide durante el principio de la diástole ventricular.

–      Solo se pueden observar semiológicamente la onda A y el colapso X. el resto se ve por yugulograma.

–  Las ondas venosas son más visibles que palpables. Y varían con la posición del paciente.

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Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.


BIBLIGRAFIA UTILIZADA 

  • SEMIOLOGIA MEDICA “FISIOPATOLOGIA, SEMIOTECNIA Y PROPEDEUTICA” ARGENTE- ALVAREZ

-Harrison’s Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015

-TRATADO DE CARDIOLOGIA BRAUNWALD 9ED (2019)

     

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