SOPLOS CARDIACOS
PARTE 1
“GENERALIDADES Y COMO EVALUAR UN SOPLO”

Se recomienda acompañar esta lectura con nuestra clase.


En DrVeller creemos que el conocimiento existe para compartirlo, por eso deseamos que este resumen les resulte útil. Nosotros aprendimos mucho realizandolo.

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DEFINICION DE SOPLOS:

Un soplos es la “expresión audible” del flujo turbulento.

En conidicones normales la sangre se desplaza dentro de los vasos sanguíneos de manera líneal, esto quiere decir que los elementos formes (globulos rojos, blancos y plaquetas) “viajan” en el centro del flujo sanguíneo, mientras que el plasma lo hace en la periferia (pegado a las paredes). Cuando el flujo “viaja” de esta manera (lineal) genera muy poco “shear stres” es decir, muy poca “tensión” en la pared endotelial. Esto va a producir una serie de cosas, a saber:

 
1- Que la sangre no genere “daño” sobre la pared endotelial. Porque el rose del plasma es “suave” con poco shear stress. (Es fundamental que el endotelio este “sano” ya que sino favorece las reacciones inflamatorias, permitiendo y fomentando que plaquetas y globulos blancos se unan a el. (Encontraran muchos mas detalle sobre esto en el articulo y la clase de Aterosclerosis y también en la de insuficiencia cardiaca fisiopatología).

2- Cuando los elementos formes viajan en el centro del flujo sanguíneo (lejos del endotelio) existe menor posibilidad de que estos se adhieran al mismo produciendo reacciones inflamatorias o procoagulantes.

3- El flujo laminar NO SE ESCUCHA, NO GENERA SOPLOS.

Entonces, dijimos, un soplo es la expresión audible del flujo turbulento. Este tipo de flujo, simplemente es un flujo desorganizado, anarquico (imagínense como remolinos de sangre). Esto produce lo opuesto al flujo laminar (daña el endotelio, es proinflamatorio y procoagulante) pero, además, SE ESCUCHA, ¿COMO? En forma de SOPLO. Cuando el flujo es excesivamente turbulento, o muy superficial puede palparse y se denomina FREMITO.

EN RESUMEN:

FREMITO: Expresion palpable del flujo turbulento.
SOPLO: Expresion audible del fliujo turbulento.

¿CUANDO SE GENERA EL FLUJO TURBULENTO?

Simplemente cuando la velocidad de la sangre es muy alta (frecuencias cardiacas muy altas), o cuando existe una obstruccion al pasaje de la misma (placas de ateroma, válvulas cardiacas con restricción a la apertura) e incluso cuando el flujo retorna (Valvulas insuficientes). Es por ello que podemos auscultar los soplos en aneurismas de aorta, en carótidas (cuando hay placas de ateroma grandes), y en válvulas cardiacas cuando estas no abren (estenosis) o no cierran adecuadamente (insuficiencias).

Su mecanismo y función son muy similiares, pero el mas utlizado es el BNP En este texto vamos a explicar como se evaluan semiológicamente los soplos valvulares, haciendo hincapié en los soplos del corazón izquierdo (Estenosis e insuficiencias mitrales y aorticas).

¿PASOS PARA LA EVALUACION DE UN SOPLO?

Los pasos para la evaluación de un soplo parecen complejos y dificiles de aprender, pero vamos a describir cada uno de ellos con mucho detalle, y verán como lo que parecía difícil resulta sencillo…

  1. ) ¿Donde lo ausculto con mayor intensidad?
  2. ) ¿En que parte del ciclo cardiaco se encuentra?
  3. ) ¿Que forma tiene ese soplo?
  4. ) ¿Con que intensidad lo ausculto?
  5. ) ¿Posee Irradiacion? ¿Hacia donde?
  6. ) Otros hallazgos que debo describir.

PASO N 1: ¿DONDE LO AUSCULTO CON MAYOR INTENSIDAD?

Para saber donde lo ausculto con mayor intensidad debo conocer los “sitios de auscultación” torácica (también tenemos un articulo sobre esto) pero resumiendo son 4 principales (Ver Figura mas abajo).

  • FOCO MITRAL: En general, se dice que se encuentra en el 5to espacio intercostal en la línea medio clavicular. Este punto representa el “ápex” cardiaco (la punta del corazón). Y dependiendo de muchos factores puede estar mas abajo , mas arriba , mas medial o lateral. Por eso muchas veces es útil palpar el “choque de punta” para encontrarlo (este material pronto estará disponible).
  • FOCO TRICUSPIDE: Se encuentra en el 4to espeacio intercostal en la línea paraesternal izquierda (es decir justo al lado del esternon).
  • FOCO PULMONAR: Se encuentra en el 2do espacio intercostal en la línea paraesternal izquierda.
  • FOCO AORTICO: Se encuentra en el 2do espacio intercostal en la línea para esternal derecha.

OTROS SITIOS DE AUSCULTACIÓN QUE SUELEN SER ÚTILES SON:

FOCO AORTICO ACCESORIO (DE ERB): Se encuentra en el 3 espacio intercostal en la línea paraesternal izquierda (debajo del foco pulmonar). Es un foco de auscultación útil algunos casos de insuficiencia aortica.

FOCO DE LA AORTA DESCENDENTE: Se encuentra en el dorso, y va desde el 2do hasta el 7mo espacio intercostal en la línea interescapulovertebral (es decir entre la escapula y las vertebras)

A la izquierda: A: Foco Aortico. P: Foco Pulmonar. AA: Foco Aortico Accesosrio. T: Foco Tricuspide. M: Foco Mitral. A la derecha: Foco de la Aorta Descendente.

Cuando empiezo la evaluación de un soplo cardiaco debo recorrer todos lo sitios de auscultación buscando aquel donde lo ausculte con mas intensidad. Cuando lo localice voy a decir que ese foco es el de mayor intensidad (Por ej: foco aortico).

PASO N 2:¿EN QUE PARTE DEL CICLO CARDIACO SE ENCUENTRA?

Vamos a ver que el secreto de la evaluación de un soplo es entender el ciclo cardiaco (si bien tendremos material de esto) lo explicaremos brevemente aquí. Entender el ciclo cardiaco les permitirá “comprender” y NO MEMORIZAR lo que están escuchando, van a ver como todo se torna LOGICO.

El ciclo cardiaco se refiere simplemente a todos los eventos que ocurren durante la sístole y diástole ventricular.

SISTOLE: Periodo que comprende desde el cierre de la valvula mitral y tricúspide (se ausculta el primer ruido cardiaco R1) y el cierre de la valvula aortica y pulmonar (segundo ruido cardiaco R2). Es el periodo donde el ventrículo se contrae a fin de eyectar la sangre. En el ocurren dos cosas muy marcadas. En la primera parte el ventrículo se contrae fuertemente (se encuentra lleno porque la diástole acaba de terminar), pero esta contracción se da contra la válvula aortica cerrada. ¿Para que? Recuerden que todo va desde donde hay mayor presión hacia donde hay menor presión, la contracción contra la válvula aortica cerrada permite al ventrículo aumentar sus presiones notablemente, cuando la presión en el ventrículo aumenta por encima de la presión en la aorta (que suele ser de unos 80 MmHg) la válvula aortica se abre, y ahora, el ventrículo con toda la presión que ha ganado eyecta la sangre hacia adelante.

La sístole tiene, entonces, dos partes fundamentales, la primera parte se denomina Periodo de contracción isovolumétrica, es decir contracción ISO= igual Volumetrica= volumen. (periodo en el que el corazón se contrae sin variar su volumen, porque la válvula aortica esta cerrada).

La segunda parte se denomina Periodo eyectivo.

Por otro lado, se divide a la sístole cardiaca (temporalmente) en 3 tercios. El primer tercio se denomina PROTOsistole, el segundo MESOsistole, el tercero TELEsistole, si queremos hablar de toda la sístole lo llamamos HOLOsistole. (Ver figura a continuación).

DIASTOLE: Se encuentra entre el cierre de la valvula aortica y pulmonar (R2) y el cierre de la valvula mitral y tricuspidae (R1). Es el periodo de el ciclo cardiaco donde los ventrículos se relajan y permiten el llenado ventricular, esto ocurre ya que previamente (durante la sístole ventricular) las aurículas se llenaron. Al abrirse la válvula mitral la sangre pasa de las aurículas a los ventrículos (recuerden que la sístole acaba de terminar por lo que el corazón esta casi vacio).

Posee 4 fases, la primera se denomina PERIODO DE RELAJACION ISOVOLUMETRICA en esta, el corazón se relaja, pero aun la válvula mitral no se abrió, es decir, el ventrículo intenta disminuir la presión a fin de que la válvula mitral pueda abrirse y la sangre pueda fácilmente pasar hacia el. Luego ocurre el periodo de LLENADO RAPIDO donde se abre la válvula mitral y la sangre pasa RAPIDAMENTE hacia el ventrículo (la mayor parte de la sangre ingresa al ventrículo en este periodo). Posteriormente ocurre el PERIODO DE LLENADO LENTO (DIASTASIS), que aporta un poco mas de sangre. Por ultimo el PERIODO DE CONTRACCION AURICULAR permite a las aurículas aumentar su presión y aportar un 20% mas de sangre a los ventrículos.

Al igual que la sístole se la divide temporalmente en 3 tercios. El primero se denomina PROTOdiastole, el segundo MESOdiastole y el tercero TELEdiastole, mientras que si hablo de HOLOdiastole me refiero a los 3 tercios. (Ver figura a continuación)

¿QUE TIENE QUE VER TODO ESTO CON LOS SOPLOS?

Finalmente llegamos a esta sección, donde describiremos las consecuencias Para entender esto veamos un ejemplo, imaginemos una válvula aortica cuya apertura esta disminuida (estenosis). Analicemos, ¿Dónde ocurrirá el soplo?, probablemente ocurra durante la sístole (ya que es el periodo donde la sangre intenta avanzar por la valvula aortica),  pero mas específicamente ¿en que parte de la sístole?. Si dijeron meso y tele sístole están en lo correcto ya que en la protosistole (el primer tercio) la sangre no sale del ventrículo  (recuerden periodo de contracción isovolumétrico). Ahora, piensen un poco mas, cuando se abra la válvula aortica la sangre saldrá rápidamente al principio e ira disminuyendo la velocidad paulatinamente ya que el ventrículo se ira vaciando. Entonces, seguramente el soplo será meso tele sistólico, pero mas fuerte en la mesosistole e ira disminuyendo hacia el final (telesistole). Si lo dibujaramos lo veriamos de esta manera.

¿Como podemos saber en la practica si el soplo es sitolico o diastólico

Es de esta forma como debemos evaluar todos los soplos. Saber en que foco se ausculta con mayor intensidad y que parte del ciclo cardiaco ocupa puede guiarnos hacia que valvula presentara enfermedad y que tipo de enfermedad sera. (en próximos escritos evaluaremos soplo por soplo las distintas patologías).

PASO N 3: ¿QUE FORMA TIENE EL SOPLO ?

Existen distintas formas de sonido según como lo escuchemos, el soplo puede iniciar fuerte y descender (soplo en decrescendo), o puede incluso iniciar débil y luego ir aumentando (soplo en crescendo). Puede, aumentar y luego disminuir (como el ejemplo que vimos de la estenosis aortica) (soplo en crescendo decresendo también llamado romboidal). Tambien puede  auscultarse con la misma intensidad durante todo el tiempo entonces lo llamaríamos en barra. Eso nos ayudara a entender que esta ocurriendo con el flujo de sangre (véase ejemplos de cada valvulopatía en otros textos).


PASO 4: INTENSIDAD DEL SOPLO

La intensidad se evalua del 1 al 6.

Soplo 1/6: Aquel que es “dudoso” y suave, es decir cuando lo auscultan dos personas uno cree escucharlo y el otro no.

Soplo 2/6 Aquel que es indudable pero muy suave. Es decir todos los exploradores lo auscultan pero coinciden en que es muy leve.

Soplo 3/6: potente, pero sin fremito.

Soplo 4/6: con fremito (recuerdan, expresión PALPABLE del flujo turbulento), es decir escucho el soplo pero además lo palpo.

Soplo 5/6: maximo soplo auscultado con el estetoscopio (muy potente).

Soplo 6/6: tan potente que no requiere estetoscopio para auscultarlo, se escucha simplemente estando cerca del paciente.

IMPORTANTE:
La intensidad del soplo no siempre tiene que ver con la gravedad de la enfermedad, por ejemplo una estenosis aortica muy grave puede tener un soplo muy suave o no tenerlo.

PASO 5: IRRADIACION DEL SOPLO

El soplo puede irradiarse desde el sitio de mayor auscultación hacia otro foco de auscultación u otro sitio (cuello, axila, etc), esto nos ayuda a diferenciar que tipo de soplo es. Por ejemplo el soplo de estenosis aortica irradia al cuello. El de insuficiencia mitral irradia a la axila. (Veremos en cada soplo cada irradiación).

PASO 6: OTROS

En este punto es importante recordar que no todo es “auscultar” y que el resto de la anamnesis y el examen físico son fundamentales, es decir, debemos evaluar las yugulares, evaluar el pulso arterial periferico, evaluar el choque de punta, etc. Tambien esta descripta la evaluación del “tono” del soplo del cual no hablaremos en este texto.

Por ultimo debemos saber si el soplo es eyectivo (cuando un soplo se da durante la eyección ANTEROGRADA, por ejemplo desde el ventrículo hacia la aorta), regurgitativo (cuando el soplo ocurre por el “regreso” de la sangre hacia el ventrículo desde la aorta o hacia la auricula desde el ventrículo) o de llenado (cuando el soplo se da durante el llenado ventricular como por ej en la estenosis mitral)

Estos son los 6 pasos que debemos seguir para la evaluación de un soplo cardiaco, es importante evaluar cada paso y conocer cada patología para poder “entender” y no memorizar.

¿YA ESTAS LISTO/A PARA LEER CADA SOPLO EN PARTICULAR?

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COMPLEMENTA LA LECTURA CON LA CLASE

https://www.youtube.com/watch?v=K-o97sDFz48&t=598s



Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.


BIBLIGRAFIA UTILIZADA 

– Tratado de Cardiologia Braunwald 11Ed.

– Semiologia Medica, Fisiopatologia, Semiotecnica y propedeutica de Argente Alvarez.

– Tratado de Fisiologia Medica Guyton y Hall.

– Fisiología humana, 4e. Jesús A. Fernández-Tresguerres.

     

Esta entrada tiene 5 comentarios

  1. GUSTAVO JAVIER VASQUEZ GARCIA

    EN EL MINUTO 7 CON EL RESPETO QUE SE MERECE MI ESTIMADO DOC….USTED SEÑALA A LA VALVULA TRICUSPIDEA Y LE DENOMINA AORTICA Y VICEVERSA…MAS ADELANTE SI LAS ENUNCIA CON SUS VERDADEROS NOMBRES….ESTABA CONFUNDIDO Y TUVE QUE REVISAR LIBROS Y ESTE VIDEO VARIAS VECES…POR FAVOR CORRIGA ESTE PEQUEÑO LAPSUS.. PARA LOS ESTUDIANTES NUEVOS PUEDAN ENTENDER DESDE UN INICIO…GRACIAS.

    1. drvelleradmin

      Hola Gustavo, gracias por informarnos, revisaremos el video y si es necesario haremos la correccion para que no se mal interprte. Un gran abrazo !

  2. Yandri Quiroz

    Wao con sus clases es mucho mas fácil aprender muchas cosas q a veces leyendolas en textos mas extensos es muy complicado muchisimas gravias sigan así

  3. Yusniel Ledesma Rojas

    Doctores Veller, un cordial saludo y muchas gracias por sus enseñanzas. Como hago para poder descargar los PDF de sus clases?. Gracias de antemano.

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