URGENCIA HIPERTENSIVA

Se recomienda acompañar esta lectura con nuestra clase.

En DrVeller creemos que el conocimiento existe para compartirlo, por eso deseamos que este resumen les resulte útil. Nosotros aprendimos mucho realizandolo.

KEEP CALM AND LIKE DRVELLER

WWW.DRVELLERMED.COM

PUNTOS CLAVES

Antes  de  comenzar  con  la  discusión,  debemos  entender  que  la  mayoría  de  las  veces  en  la guardia,  o  el  departamento  de  emergencia  el  problema  NO  es  la  presión,  y  SI los  signos  o síntomas asociados a ella.

  • NO debemos tratar todas las patologías de igual manera! “NO ES LO MISMO LA DIABETES DE DON JUAN, QUE LA DIABETES DE DOÑA MARIA”.
  • Aprendamos a tratar PACIENTES y no patologías!

HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA EN LA EMERGENCIA

Veamos  ahora  cómo  manejar  a  los  pacientes  que  llegan  con  cifras  de  TA  “severamente elevadas” al departamento de emergencia.

DEFINICIÓNLa hipertensión arterial  severa  en  la  emergencia  ocurre  cuando  el  paciente presenta cifras de 180/110 mmHg o más. NOTA:  Estas  cifras  pueden  variar  dependiendo  de  la  bibliografía,  adáptenlo  a  la  facultad  o servicio  donde  se  encuentran,  pero  no  te  preocupes,  como  veremos  en  este  material  “EL PROBLEMA NO ES LA PRESIÓN, Y SI LOS SINTOMAS ASOCIADOS”.

CLASIFICACIÓN: (VER FIGURA 1)

La  hipertensión  arterial  severa  (cifras  mayores  o  iguales  a  180/110mmHg)  en  la  emergencia  se clasifica en:

1) HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA ASINTOMÁTICA: Sin signos o síntomas de daño agudo de órgano blanco.

IMPORTANTE:  aquí  el  paciente  puede  referir  síntomas  totalmente  inespecíficos,  muchas  veces  NO relacionados  al  aumento  de  la  presión  como  cefalea,  cervicalgia,  mareos  leves  inespecíficos, sangramiento nasal. Debemos entender que estos síntomas NO son provocados por el aumento de la presión, por el contrario, muchas veces la presión se eleva “en respuesta” a estos síntomas. El término “asintomática” en esta clasificación quiere decir que no tiene ni signos ni síntomas de daño agudo de órgano blanco.

A su vez, la HTA severa asintomática se subclasifica en:

A-URGENCIA HIPERTENSIVA:  aquí  el  paciente  tiene  factores  de  riesgo  adicionales  para  daño progresivo de órgano blanco (O SEA, DAÑO CRÓNICO), por ejemplo enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, antecedentes de accidente cerebro vascular, angina inestable o infarto antiguo, entre otros.

B-HIPERTENSÍON ARTERIAL SEVERA NO CONTROLADA:  el  paciente  NO  tiene  factores  de  riesgo  para daño progresivo (O SEA, DAÑO CRÓNICO) de órgano blanco, solamente es hipertenso pero no está adecuadamente controlado.

2) EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Con signos o síntomas de daño agudo de órgano blanco. Por ejemplo  encefalopatía  hipertensiva  (tríada  clínica:  confusión,  edema  de  papila,  cifras  de  TA muy   elevadas),   hipertensión   severa   con   retinopatía   avanzada   (antiguamente   llamada “hipertensión    arterial    maligna”),    y    aquí    algunos    autores    también    incluyen    aquellas “emergencias  médicas”  que  cursan  con  cifras  de  TA  severamente  elevadas  como:  edema agudo de pulmón hipertensivo, ACV, disección de aorta, eclampsia, síndrome coronario agudo, crisis adrenérgicas con daño agudo, etc.

CLASIFICACIÓN DE HIPETENSION ARTERIAL SEVERAMENTE ELEVADA
ABREVIACIÓNES: HTA: HIPERETNSION ARTERIAL. FR: FACTORES DE RIESGO. FRCV: FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES. IC: INSUFICIENCIA CARDIACA. ERC: ENFERMEDAD RENAL CRONICA.

IMPORTANTE:   debemos    entender   que    fisiopatológicamente   hablando,   que dentro   de    las “emergencias” tenemos dos situaciones:

1) el cuadro clínico es causado por el efecto de la presión en sí debido a que la cifra de TA se eleva tanto y tan rápidamente que “sobrepasa” los mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo local. En la encefalopatía hipertensiva aumenta tanto y tan rápidamente la TA que ocurre edema cerebral. En la “hipertensión acelerada maligna” se produce necrosis fibrinoide, formación  de  microtrombos,  obstrucción  de  la  microcirculación  principalmente  en  riñón  y cerebro llevando a falla renal aguda. En estas patologías es más importante la velocidad con la que se eleva la presión que el valor absoluto de la TA en sí.

2)  Existe  una  patología  aguda  cuya  evolución  está  siendo  agravada  por  la  hipertensión.  Por ejemplo síndrome coronario, ACV, edema agudo de pulmón.

Lo explicado anteriormente se verá  en   más   detalles   en  el  material   específico  de  cada “emergencia hipertensiva”.

Algunos    expertos    también    utilizan    (sobre    todo    en    la    práctica)    el    término    “PSEUDOCRISIS HIPERTENSIVA”: Este es el típico caso que llega a la emergencia con síntomas NO relacionadas a la TA. Por ejemplo cólico biliar o renal, estado de ansiedad, etc. Obviamente realizamos la toma de TA a estos pacientes va a estar elevada, pero no debemos darle importancia a la misma. Tratamos la causa que lo trajo a la emergencia (analgésicos, ansiolíticos, etc). 

DICHO  DE  OTRA  FORMA:  si  esta  con  un  cólico  biliar,  dolor insoportable y TA elevada vamos a darle analgésicos IV y NO antihipertensivos… se entiende? No podemos tratar a la cefalea con captopril! O tratar al cólico renal con clonidina.

MANEJO CLINICO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

HIPERTENSIÓN   ARTERIAL   SEVERA   ASINTOMÁTICA:   Lo   primero   que   hacemos   es   tomar nuevamente la presión con técnica y en ambiente adecuado, luego de reposo físico y mental de por lo menos 5 a 10 minutos para confirmar que realmente tiene cifra de TA severamente elevada.

Resumiendo, en la gran mayoría de los casos el paciente presenta cifras elevadas de TA debido a una mala adherencia al tratamiento medicamentoso o a la dieta hiposódica. Por lo tanto, en la  mayoría  de  estos  casos  solo  vamos  a  orientar  al  paciente,  ajustando  su medicación  y reforzando la importancia de la dieta. EN ESTOS CASOS   NO DEBEMOS BAJAR RAPIDAMENTE LA   PRESION,   EL   MANEJO   ES   AMBULATORIO. LAS   DROGAS   DE   RAPIDA   ACCION   ESTAN CONTRAINDICADAS PORQUE HACEN DAÑO EN ESTAS SITUACIONES.

1) URGENCIA HIPERTENSIVA:

RECORDAR:  estos  pacientes  ya  tienen  daño  CRÓNICO  de  órgano  blanco  (IAM  previo,  ACV previo, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, entre otros).

RESÚMEN: primero descartamos clínicamente que en realidad no sea una EMERGENCIA. Una vez  descartado  emergencia  o  patología  crónica  descompensada:  NO  se  interna,  NO  se solicitan exámenes, y se lo maneja ambulatoriamente.

VEAMOS CON MAS DETALLES:

Lo   más   importante   es   “descartar”   que   no   sea   en   realidad   una   emergencia,   buscando clínicamente la repercusión que puede estar teniendo esta cifra de TA de manera aguda sobre los órganos dañados crónicamente. Lo más probable es que el paciente ya venga oscilando con esta cifra de TA hace semanas, meses, no siendo en realidad una “elevación aguda”.

CONDUCTA: Una vez descartado emergencia (no tiene dolor torácico, no tiene signos de  foco neurológico, no está confuso, no está en edema agudo de pulmón, no está oligúrico, no tiene edema de papila), se evalúa de manera integral al paciente y se determina  con una adecuada anamnesis  y  exploración  física  la  causa  del  aumento  de  la  TA,  y  se  trata  la misma.  Si el paciente no está tomando adecuadamente la medicación se los reintroduce o ajusta.  Si tiene alguna  síntoma  que  este  contribuyendo  al  aumento  de  la  presión  se   trata  este  síntoma  (por ejemplo cefalea, ansiedad, dolor articular, fiebre, etc).  NOTA: la exploración física debe incluir siempre el fondo de ojo.

-¿NECESITA OBSERVACIÓN O INTERNACIÓN? En la mayoría de los casos NO! pero todo depende del contexto. Si el paciente esta con su patología de base compensada el manejo es ambulatorio, pero  debemos  asegurarnos  que  el  paciente  tenga  una  consulta  en  los  próximos  días,  si  es posible en 24 a 48hs con su médico de familia para evaluar posibles causas de aumento de la TA. También debemos siempre considerar el “riesgo social”.

-¿SOLICITAMOS ALGÚN ESTUDIO COMPLEMENTARIO? NO es necesario en la mayoría de los casos. Es importantísimo  que  se  entienda  que  NO  deben  solicitarse  exámenes  únicamente  por  el aumento  de  la  TA.  Si  solicitamos  algún  estudio  es  porque  estamos  sospechando  de  alguna intercurrencia   (isquemia   miocárdica,   ACV,   descompensación   de   la   patología   de   base, neumonía,  falla  renal,  etc.).  Si el  paciente  esta  únicamente  hipertenso,  sin  otro  hallazgo patológico NO SE PIDE NADA y el manejo  es simplemente ajustar la medicación y manejarlo ambulatoriamente.

  NO  EXISTEN  “EXAMENES  DE  RUTINA”  PARA  EL PACIENTE  QUE  ESTA  HIPERTENSO  EN  LA  EMERGENCIA,  TODO  LO  QUE SOLICITEMOS  DEPENDE   DE   LA  SOSPECHA   CLINICA!   “SE   MANEJA  AL PACIENTE, Y NO A LA CIFRA DE TA”

A modo de ejemplo, luego de una adecuada anamnesis y exploración física (incluyendo fondo de ojo).

-Si sospechamos isquemia: ECG, enzimas.

-Si sospechamos falla renal: urea, creatinina, examen de orina, etc.

-Si sospechamos de neumonía: hemograma, radiografía, etc.

NOTA:  en  estos  ejemplos  vimos  que  ya  son  “emergencias”  en  realidad  y  se  los  maneja conforme el protocolo específico para ellas.

De  nuevo:  si  esta  únicamente  hipertenso  y  es  porque  no  tomo adecuadamente los  medicamentos, solamente reintroducimos o ajustamos y lo enviamos a su médico de familia.

Si  consideramos  que  el  paciente  es  adherente  al  tratamiento  y  sigue  su  dieta,  podemos aumentar la dosis del fármaco que está utilizando o agregar alguna otra droga   vía oral, pero no debemos esperar que la TA vuelva a sus valores normales en nuestra emergencia, ya que se debe  bajar  a  cifras  adecuadas  en  días,  semanas,  incluso  meses,  sobre todo  en  los  pacientes más ancianos. Si se decide utilizar o iniciar un antihipertensivo debe ser siempre por VIA ORAL! (NO  sublingual  ni  parenteral!).  Lo  más  importante  aquí, es  asegurarnos  que el  paciente  va  a tener un control ambulatorio con su médico en las próximas 48 hs. Bajar las cifras tensionales de  manera  rápida  y  aguda  puede  causar  daños  por  hipoperfusión cerebral  o  miocárdica, sincope,  mareos.  Además sobrecarga al servicio de  emergencia sin  necesidad.  En  estos pacientes  ya  se  sabe  que  es  extremadamente  improbable  un  daño  “agudo”  debido  a  esas cifras tensionales.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA NO CONTROLADA:

CONDUCTA:  en  este  caso  el  manejo  también  es  ambulatorio,  podemos  iniciar  o  ajustar  la medicación para la presión VIA ORAL, pero recordando que no debemos normalizar la TA en nuestra emergencia. Lo más importante es que el paciente tenga una consulta con su médico de familia en esa semana.

-¿PEDIMOS ALGÚN EXAMEN EN LA EMERGENCIA?  NO es necesario. Ya está muy claro que solicitar exámenes “de rutina” no va a cambiar nuestra conducta en la emergencia. Si el paciente no muestra claramente una lesión aguda de órgano blanco no hace falta solicitar ningún examen.    Luego    su    médico    de    familia    solicitará    lo    que    crea    adecuado ambulatoriamente.

-¿DEBEMOS DEJAR EN OBSERVACIÓN AL PACIENTE? NO es necesario. Bajar las cifras tensionales de manera rápida y aguda puede causar daños por hipoperfusión cerebral o miocárdica, sincope, mareos. A demás sobrecarga al servicio de emergencia sin necesidad.  En estos pacientes ya se sabe que es extremadamente improbable un daño “agudo” debido a esas cifras tensionales.  El riesgo de daño y complicaciones es a largo plazo.

Si el paciente es previamente hipertenso, algunos expertos recomiendan iniciar o ajustar la medicación para la TA si el paciente tiene cifras arriba de 200/120mmHg, por debajo de  esto  es opcional.  Si  el  paciente NO es  previamente  hipertenso  se le orienta a controlar la  presión durante  la  siguiente  semana  todos  los  días,  una  o  dos  veces  por  día  y  anotarlo,  para  luego mostrarle a su médico de cabecera que tomara las conductas necesarias.

DE NUEVO: lo más importante es el “follow up” con su médico de cabecera en esa semana.

PARA DEJARLO MÁS CLARO CON RESPECTO A ESTOS CASOS

En la mayoría  de  los  pacientes  hipertensos  crónicamente  mal  controlados,  su  organismo  se “adapta” a estas cifras tensionales elevadas. Los mecanismos de autorregulación del  flujo cerebral  están  modificados  y  ajustados  para  cifras  de  TA  elevadas, permitiendo  una  adecuada  perfusión  cerebral  y  miocárdica  con  estos valores de TA. Intentar “normalizar” la TA de manera rápida (en la sala de  emergencia)  de  un  paciente  que  está  acostumbrado  hace  meses, años a tener 210/130mmHg es como llevar la TA de un paciente normotenso (120/80mmHg)  a  70/40mmHg.  El  paciente  se  va  a  marear,  va  presentar  clínica  de  hipotensión,  incluso puede presentar isquemia cerebral y miocárdica.

Muchos pueden pensar que “no bajar” la presión de estos pacientes en la sala de emergencia podría causarle daño agudo, pero lo que en realidad le va a causar daño es lo contrario.

2) EMERGENCIA HIPERTENSIVA:

En estos casos se siguen los protocolos específicos para cada emergencia, y obviamente estos pacientes quedan internados.  Las cifras tensionales se tratan de manera IV con DROGAS TITULABLES!  (ejemplo nitroprusiato,  nitroglicerina  a  depender  del  caso).  En los países de primer mundo y en muchos centros privados se utiliza el labetalol que es una excelente droga. Generalmente se baja entre 10 y 20% (dependiendo de la bibliografía) en los primeros 60 a 120 minutos (dependiendo de la patología, por ejemplo en el caso de la disección de aorta con hipertensión se baja la TA lo máximo que se pueda siempre y cuando el paciente lo tolere. En el caso de ACV isquémico se intenta no bajar la TA a menos que esté muy elevada ya que hay riesgo de empeorar el  cuadro  isquémico).  Recordar que  muchas  veces  el  paciente  está presentando un cuadro clínico que se está agravando por la cifra de TA elevada, por lo tanto el manejo  de  la  presión  aquí  es  solo  una  parte  del  tratamiento.  Este tema específico será detallado en otro caso clínico.

NO TE PIERDAS NUESTRAS CLASES SOBRE ESTE TEMA, HAY MUCHAS MAS PERO ALGUNAS DE ELLAS SON LAS SIGUIENTES:

CONTANOS POR TWITTER O INSTAGRAM QUE TE PARECIO ESTE TEXTO, DE ESA MANERA NOS AYUDAS A MEJORAR. TU OPINION NOS AYUDA MUCHO!

Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.


BIBLIOGRAFIA UTILIZADA 

-UpToDate.com “Management of hypertensive urgencies in adults”

-“Hypertensive Urgency Not Really an Urgent Problem. 2016“ American Family

Physicians

– JNC 8 Hypertension Guideline Algorithm

-“Evaluation and Treatment of Severe Asymptomatic Hypertension” America Family

Physicians 2010

-Hypertensive Emergencies American College of Emergency Physicians

-Curso de posgraduación de actualización en emergencias clínicas 2016 USP –

-Harrison’s Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015

Deja un comentario