URGENCIA HIPERTENSIVA
Se recomienda acompañar esta lectura con nuestra clase.
En DrVeller creemos que el conocimiento existe para compartirlo, por eso deseamos que este resumen les resulte útil. Nosotros aprendimos mucho realizandolo.
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PUNTOS CLAVES
Antes de comenzar con la discusión, debemos entender que la mayoría de las veces en la guardia, o el departamento de emergencia el problema NO es la presión, y SI los signos o síntomas asociados a ella.
- NO debemos tratar todas las patologías de igual manera! “NO ES LO MISMO LA DIABETES DE DON JUAN, QUE LA DIABETES DE DOÑA MARIA”.
- Aprendamos a tratar PACIENTES y no patologías!
HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA EN LA EMERGENCIA
Veamos ahora cómo manejar a los pacientes que llegan con cifras de TA “severamente elevadas” al departamento de emergencia.
DEFINICIÓN: La hipertensión arterial severa en la emergencia ocurre cuando el paciente presenta cifras de 180/110 mmHg o más. NOTA: Estas cifras pueden variar dependiendo de la bibliografía, adáptenlo a la facultad o servicio donde se encuentran, pero no te preocupes, como veremos en este material “EL PROBLEMA NO ES LA PRESIÓN, Y SI LOS SINTOMAS ASOCIADOS”.
CLASIFICACIÓN: (VER FIGURA 1)
La hipertensión arterial severa (cifras mayores o iguales a 180/110mmHg) en la emergencia se clasifica en:
1) HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA ASINTOMÁTICA: Sin signos o síntomas de daño agudo de órgano blanco.
IMPORTANTE: aquí el paciente puede referir síntomas totalmente inespecíficos, muchas veces NO relacionados al aumento de la presión como cefalea, cervicalgia, mareos leves inespecíficos, sangramiento nasal. Debemos entender que estos síntomas NO son provocados por el aumento de la presión, por el contrario, muchas veces la presión se eleva “en respuesta” a estos síntomas. El término “asintomática” en esta clasificación quiere decir que no tiene ni signos ni síntomas de daño agudo de órgano blanco.
A su vez, la HTA severa asintomática se subclasifica en:
A-URGENCIA HIPERTENSIVA: aquí el paciente tiene factores de riesgo adicionales para daño progresivo de órgano blanco (O SEA, DAÑO CRÓNICO), por ejemplo enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, antecedentes de accidente cerebro vascular, angina inestable o infarto antiguo, entre otros.
B-HIPERTENSÍON ARTERIAL SEVERA NO CONTROLADA: el paciente NO tiene factores de riesgo para daño progresivo (O SEA, DAÑO CRÓNICO) de órgano blanco, solamente es hipertenso pero no está adecuadamente controlado.
2) EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Con signos o síntomas de daño agudo de órgano blanco. Por ejemplo encefalopatía hipertensiva (tríada clínica: confusión, edema de papila, cifras de TA muy elevadas), hipertensión severa con retinopatía avanzada (antiguamente llamada “hipertensión arterial maligna”), y aquí algunos autores también incluyen aquellas “emergencias médicas” que cursan con cifras de TA severamente elevadas como: edema agudo de pulmón hipertensivo, ACV, disección de aorta, eclampsia, síndrome coronario agudo, crisis adrenérgicas con daño agudo, etc.
ABREVIACIÓNES: HTA: HIPERETNSION ARTERIAL. FR: FACTORES DE RIESGO. FRCV: FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES. IC: INSUFICIENCIA CARDIACA. ERC: ENFERMEDAD RENAL CRONICA.
IMPORTANTE: debemos entender que fisiopatológicamente hablando, que dentro de las “emergencias” tenemos dos situaciones:
1) el cuadro clínico es causado por el efecto de la presión en sí debido a que la cifra de TA se eleva tanto y tan rápidamente que “sobrepasa” los mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo local. En la encefalopatía hipertensiva aumenta tanto y tan rápidamente la TA que ocurre edema cerebral. En la “hipertensión acelerada maligna” se produce necrosis fibrinoide, formación de microtrombos, obstrucción de la microcirculación principalmente en riñón y cerebro llevando a falla renal aguda. En estas patologías es más importante la velocidad con la que se eleva la presión que el valor absoluto de la TA en sí.
2) Existe una patología aguda cuya evolución está siendo agravada por la hipertensión. Por ejemplo síndrome coronario, ACV, edema agudo de pulmón.
Lo explicado anteriormente se verá en más detalles en el material específico de cada “emergencia hipertensiva”.
Algunos expertos también utilizan (sobre todo en la práctica) el término “PSEUDOCRISIS HIPERTENSIVA”: Este es el típico caso que llega a la emergencia con síntomas NO relacionadas a la TA. Por ejemplo cólico biliar o renal, estado de ansiedad, etc. Obviamente realizamos la toma de TA a estos pacientes va a estar elevada, pero no debemos darle importancia a la misma. Tratamos la causa que lo trajo a la emergencia (analgésicos, ansiolíticos, etc).
DICHO DE OTRA FORMA: si esta con un cólico biliar, dolor insoportable y TA elevada vamos a darle analgésicos IV y NO antihipertensivos… se entiende? No podemos tratar a la cefalea con captopril! O tratar al cólico renal con clonidina.
MANEJO CLINICO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA ASINTOMÁTICA: Lo primero que hacemos es tomar nuevamente la presión con técnica y en ambiente adecuado, luego de reposo físico y mental de por lo menos 5 a 10 minutos para confirmar que realmente tiene cifra de TA severamente elevada.
Resumiendo, en la gran mayoría de los casos el paciente presenta cifras elevadas de TA debido a una mala adherencia al tratamiento medicamentoso o a la dieta hiposódica. Por lo tanto, en la mayoría de estos casos solo vamos a orientar al paciente, ajustando su medicación y reforzando la importancia de la dieta. EN ESTOS CASOS NO DEBEMOS BAJAR RAPIDAMENTE LA PRESION, EL MANEJO ES AMBULATORIO. LAS DROGAS DE RAPIDA ACCION ESTAN CONTRAINDICADAS PORQUE HACEN DAÑO EN ESTAS SITUACIONES.
1) URGENCIA HIPERTENSIVA:
–RECORDAR: estos pacientes ya tienen daño CRÓNICO de órgano blanco (IAM previo, ACV previo, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, entre otros).
–RESÚMEN: primero descartamos clínicamente que en realidad no sea una EMERGENCIA. Una vez descartado emergencia o patología crónica descompensada: NO se interna, NO se solicitan exámenes, y se lo maneja ambulatoriamente.
VEAMOS CON MAS DETALLES:
Lo más importante es “descartar” que no sea en realidad una emergencia, buscando clínicamente la repercusión que puede estar teniendo esta cifra de TA de manera aguda sobre los órganos dañados crónicamente. Lo más probable es que el paciente ya venga oscilando con esta cifra de TA hace semanas, meses, no siendo en realidad una “elevación aguda”.
–CONDUCTA: Una vez descartado emergencia (no tiene dolor torácico, no tiene signos de foco neurológico, no está confuso, no está en edema agudo de pulmón, no está oligúrico, no tiene edema de papila), se evalúa de manera integral al paciente y se determina con una adecuada anamnesis y exploración física la causa del aumento de la TA, y se trata la misma. Si el paciente no está tomando adecuadamente la medicación se los reintroduce o ajusta. Si tiene alguna síntoma que este contribuyendo al aumento de la presión se trata este síntoma (por ejemplo cefalea, ansiedad, dolor articular, fiebre, etc). NOTA: la exploración física debe incluir siempre el fondo de ojo.
-¿NECESITA OBSERVACIÓN O INTERNACIÓN? En la mayoría de los casos NO! pero todo depende del contexto. Si el paciente esta con su patología de base compensada el manejo es ambulatorio, pero debemos asegurarnos que el paciente tenga una consulta en los próximos días, si es posible en 24 a 48hs con su médico de familia para evaluar posibles causas de aumento de la TA. También debemos siempre considerar el “riesgo social”.
-¿SOLICITAMOS ALGÚN ESTUDIO COMPLEMENTARIO? NO es necesario en la mayoría de los casos. Es importantísimo que se entienda que NO deben solicitarse exámenes únicamente por el aumento de la TA. Si solicitamos algún estudio es porque estamos sospechando de alguna intercurrencia (isquemia miocárdica, ACV, descompensación de la patología de base, neumonía, falla renal, etc.). Si el paciente esta únicamente hipertenso, sin otro hallazgo patológico NO SE PIDE NADA y el manejo es simplemente ajustar la medicación y manejarlo ambulatoriamente.
NO EXISTEN “EXAMENES DE RUTINA” PARA EL PACIENTE QUE ESTA HIPERTENSO EN LA EMERGENCIA, TODO LO QUE SOLICITEMOS DEPENDE DE LA SOSPECHA CLINICA! “SE MANEJA AL PACIENTE, Y NO A LA CIFRA DE TA”
A modo de ejemplo, luego de una adecuada anamnesis y exploración física (incluyendo fondo de ojo).
-Si sospechamos isquemia: ECG, enzimas.
-Si sospechamos falla renal: urea, creatinina, examen de orina, etc.
-Si sospechamos de neumonía: hemograma, radiografía, etc.
NOTA: en estos ejemplos vimos que ya son “emergencias” en realidad y se los maneja conforme el protocolo específico para ellas.
De nuevo: si esta únicamente hipertenso y es porque no tomo adecuadamente los medicamentos, solamente reintroducimos o ajustamos y lo enviamos a su médico de familia.
Si consideramos que el paciente es adherente al tratamiento y sigue su dieta, podemos aumentar la dosis del fármaco que está utilizando o agregar alguna otra droga vía oral, pero no debemos esperar que la TA vuelva a sus valores normales en nuestra emergencia, ya que se debe bajar a cifras adecuadas en días, semanas, incluso meses, sobre todo en los pacientes más ancianos. Si se decide utilizar o iniciar un antihipertensivo debe ser siempre por VIA ORAL! (NO sublingual ni parenteral!). Lo más importante aquí, es asegurarnos que el paciente va a tener un control ambulatorio con su médico en las próximas 48 hs. Bajar las cifras tensionales de manera rápida y aguda puede causar daños por hipoperfusión cerebral o miocárdica, sincope, mareos. Además sobrecarga al servicio de emergencia sin necesidad. En estos pacientes ya se sabe que es extremadamente improbable un daño “agudo” debido a esas cifras tensionales.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEVERA NO CONTROLADA:
–CONDUCTA: en este caso el manejo también es ambulatorio, podemos iniciar o ajustar la medicación para la presión VIA ORAL, pero recordando que no debemos normalizar la TA en nuestra emergencia. Lo más importante es que el paciente tenga una consulta con su médico de familia en esa semana.
-¿PEDIMOS ALGÚN EXAMEN EN LA EMERGENCIA? NO es necesario. Ya está muy claro que solicitar exámenes “de rutina” no va a cambiar nuestra conducta en la emergencia. Si el paciente no muestra claramente una lesión aguda de órgano blanco no hace falta solicitar ningún examen. Luego su médico de familia solicitará lo que crea adecuado ambulatoriamente.
-¿DEBEMOS DEJAR EN OBSERVACIÓN AL PACIENTE? NO es necesario. Bajar las cifras tensionales de manera rápida y aguda puede causar daños por hipoperfusión cerebral o miocárdica, sincope, mareos. A demás sobrecarga al servicio de emergencia sin necesidad. En estos pacientes ya se sabe que es extremadamente improbable un daño “agudo” debido a esas cifras tensionales. El riesgo de daño y complicaciones es a largo plazo.
Si el paciente es previamente hipertenso, algunos expertos recomiendan iniciar o ajustar la medicación para la TA si el paciente tiene cifras arriba de 200/120mmHg, por debajo de esto es opcional. Si el paciente NO es previamente hipertenso se le orienta a controlar la presión durante la siguiente semana todos los días, una o dos veces por día y anotarlo, para luego mostrarle a su médico de cabecera que tomara las conductas necesarias.
DE NUEVO: lo más importante es el “follow up” con su médico de cabecera en esa semana.
PARA DEJARLO MÁS CLARO CON RESPECTO A ESTOS CASOS
En la mayoría de los pacientes hipertensos crónicamente mal controlados, su organismo se “adapta” a estas cifras tensionales elevadas. Los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral están modificados y ajustados para cifras de TA elevadas, permitiendo una adecuada perfusión cerebral y miocárdica con estos valores de TA. Intentar “normalizar” la TA de manera rápida (en la sala de emergencia) de un paciente que está acostumbrado hace meses, años a tener 210/130mmHg es como llevar la TA de un paciente normotenso (120/80mmHg) a 70/40mmHg. El paciente se va a marear, va presentar clínica de hipotensión, incluso puede presentar isquemia cerebral y miocárdica.
Muchos pueden pensar que “no bajar” la presión de estos pacientes en la sala de emergencia podría causarle daño agudo, pero lo que en realidad le va a causar daño es lo contrario.
2) EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
En estos casos se siguen los protocolos específicos para cada emergencia, y obviamente estos pacientes quedan internados. Las cifras tensionales se tratan de manera IV con DROGAS TITULABLES! (ejemplo nitroprusiato, nitroglicerina a depender del caso). En los países de primer mundo y en muchos centros privados se utiliza el labetalol que es una excelente droga. Generalmente se baja entre 10 y 20% (dependiendo de la bibliografía) en los primeros 60 a 120 minutos (dependiendo de la patología, por ejemplo en el caso de la disección de aorta con hipertensión se baja la TA lo máximo que se pueda siempre y cuando el paciente lo tolere. En el caso de ACV isquémico se intenta no bajar la TA a menos que esté muy elevada ya que hay riesgo de empeorar el cuadro isquémico). Recordar que muchas veces el paciente está presentando un cuadro clínico que se está agravando por la cifra de TA elevada, por lo tanto el manejo de la presión aquí es solo una parte del tratamiento. Este tema específico será detallado en otro caso clínico.
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Abrazo desde nuestros lugares del mundo. Dres Veller.
BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
-UpToDate.com “Management of hypertensive urgencies in adults”
-“Hypertensive Urgency Not Really an Urgent Problem. 2016“ American Family
Physicians
– JNC 8 Hypertension Guideline Algorithm
-“Evaluation and Treatment of Severe Asymptomatic Hypertension” America Family
Physicians 2010
-Hypertensive Emergencies American College of Emergency Physicians
-Curso de posgraduación de actualización en emergencias clínicas 2016 USP –
-Harrison’s Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015
